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壺腹部周圍癌在手術前能確診嗎樓文暉復旦大學附屬中山醫院

有些不規則的低熱確是某些嚴重疾病的早期表現，尤其是某些特殊部位的惡性腫瘤，其首發癥狀可表現為不規則的低熱，近來我們遇到兩例壺腹周圍癌病人，其早期首發癥狀均為不規則的低熱。

例1，男，26歲，因反復不規則低熱半年余，上腹部隱痛不適20天入院。半年前出現低熱，按感冒治療后好轉，此后低熱反復出現數十次，體溫在37℃～38℃之間，每隔10天或20天發熱1次不固定，經服消炎藥或退熱藥可好轉，近20天來又出現上腹部飽脹、隱痛不適，B超發現胰頭處占位病變，經腹部B超復查、CT、DSA等檢查均顯示胰頭病變并向周圍浸潤。考慮胰頭癌晚期，因患者年輕，家長堅決要求手術治療、即在全麻下行剖腹探查，術中見胰頭腫塊如拳頭大，周圍浸潤嚴重，并與腹主A、下腔V、肝A、胰十二指腸A、門V、膽總管、十二指腸、胃后壁及腸系膜根部緊密粘連、腹腔多處淋巴結腫大，無法分離，被迫放棄手術，在相應的血管內插管皮下安置化療泵后關腹。活檢病理診斷為胰頭管狀腺癌，術后4個半月因全身多處轉移而死亡。

例2，男，58歲，因反復不規則發熱兩月余，兩月前開始發熱，體溫37.8℃，并感全身不適和乏力，給對癥處理后好轉，以后，每隔7天、10天或15天發熱1次不等，體溫在37.5℃～38℃之間，約持續3～4小時后緩解，先后作血尿便常規、胸片、B超、心電圖、肝、腎功能、結核菌素試驗等檢查均無異常發現，兩個月后出現鞏膜輕度黃染，腹部B超發現膽總管壁略增厚、毛糙，考慮膽管炎，給以靜脈輸入先鋒Ⅴ號6.0克，每日一次，連續35天后，癥狀無明顯改善。35天內仍出現4次發熱，經腹部B超會診后，診斷為膽總管下端實性占位病變，向周圍浸潤并波及胰頭，考慮惡性可能性大，在全麻下剖腹探查，證實膽總管下端占位病變已浸潤及胰頭和壺腹周圍組織、采取Whipple手術，最后病理診斷為低分化膽管癌，術后配合化療，隨訪一年半因復發和腹腔、肝臟廣泛轉移而死亡。

十二指腸壺腹癌，又稱Vater壺腹癌，指膽總管末端壺腹部和十二指腸乳頭的癌腫，在臨床上與胰頭癌有很多共同點，故統稱為壺周圍癌。無特異性臨床表現，黃疸是壺腹周圍癌的典型表現，但不是早期表現，只有膽、胰管受壓浸潤完全梗阻時才會出現黃疸，合并感染時可出現寒戰、高燒等，但首發癥狀表現為反復不規則低熱者極少見。本組卻有兩例首發癥狀為反復不規則低熱(體溫在37.5℃左右)。因此，當遇有原因不明，反復不規則低熱者或伴有胃腸癥狀，經常規檢查可排除胃腸、肝膽等常見疾病時，要考慮有壺腹周圍癌的可能，應進一步檢查確診，如做腹部B超、CT、DSA、ERCP、X線上消化道鋇餐造影等檢查。壺腹周圍癌為一種惡性程度很高的腫瘤，其特殊的生物學侵襲性決定其發展迅速和隱匿性，多數病人就醫前已有轉移，因而切除率很低。如能切除一般應采取Whipple胰十二脂腸切除術，即切除遠端胃、膽囊、膽總管、十二指腸、胰頭和空腸上段，然后再將膽、胰管和胃腸重建。壺腹周圍癌一旦出現明顯癥狀或通過輔助檢查發現明顯病灶時，大多數已屬晚期，即使行Whipple手術，仍不能控制其復發和轉移，亦不能明顯延長術后存活率。對不能施行手術的病例，在相應的腫瘤供血血管內插管皮下安放藥泵進行化療，但臨床觀察效果亦不樂觀。例1安放藥泵進行化療，例2做了Whipple手術，但分別在術后4個半月和一年半因廣泛轉移或復發而死亡。對壺腹周圍癌治療，目前仍是一個難題，有待于臨床進一步研究和探討。（實習編輯：小雨）