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壺腹部周圍癌在手術(shù)前能確診嗎樓文暉復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

乏特氏壺腹周圍癌，系指乏特氏壺腹、膽總管下端、十二指腸乳頭及其附近的十二指腸粘膜等處的癌腫。這些來源不同的腫瘤，由于其所在的特殊解剖部位，有著相同的臨床表現(xiàn)，外科治療的方式也難以將其截然分開，故統(tǒng)稱為壺腹周圍癌。

該病發(fā)展緩慢，黃疸出現(xiàn)早，手術(shù)切除率70%左右，五年治愈率達45～55%。而以往曾習(xí)慣將胰頭癌亦包括在內(nèi)，然而實際上兩者在腫瘤細胞生物學(xué)特性、疾病病程、手術(shù)切除率、根治性手術(shù)、預(yù)后等均有明顯不同，胰頭癌發(fā)展快，迅速出現(xiàn)周圍組織、淋巴結(jié)或遠處器官（肝、肺等）轉(zhuǎn)移，黃疸出現(xiàn)晚，多數(shù)病人確診時已是中、晚期，手術(shù)切除率僅20%左右，五年治愈率不到10%，故本文不把胰頭癌列入討論的范疇。

1、臨床病理學(xué)概述

內(nèi)鏡下觀察，腫瘤形態(tài)上大致分為四型：腫塊型、潰瘍型、混合型和特殊型（圖1，圖片來自《ercp臨床診療圖解》），臨床上以混合型最為常見，多數(shù)腫瘤比較巨大，內(nèi)鏡下容易診斷（圖2、3），部分比較隱匿，需要進行細胞學(xué)刷檢才能明確診斷。壺腹癌多為腺癌，大部分為高、中分化的腺癌，低分化的腺癌約占15%，組織學(xué)分類除腺癌外，余為乳頭狀癌、粘液癌、未分化癌、網(wǎng)織細胞肉瘤、平滑肌肉瘤、類癌。由于癌腫的特殊位置，很容易阻塞膽總管和主胰管，導(dǎo)致膽汁和胰液的引流不暢，以至引起梗阻性黃疸，高淀粉酶血癥，重者可造成肝功能損害或胰腺炎；腫瘤直接浸潤腸壁形成腫塊或潰瘍，加之消化液、食物的機械性損傷，可引起十二指腸梗阻、局部潰爛與上消化道出血等。其轉(zhuǎn)移方式有：①直接蔓延至胰頭、門靜脈及腸系膜血管。②區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移如十二指腸后、肝十二指腸韌帶、胰頭上下等處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③肝轉(zhuǎn)移。晚期可有更廣泛的轉(zhuǎn)移。

2、臨床表現(xiàn)及診斷

發(fā)病年齡多在40～70歲，性別差異不明顯，臨床上絕大多數(shù)病人是以無痛性黃疸，肝臟、膽囊腫大，間歇性胃腸道出血為主要癥狀，同時伴有上腹部飽脹、納差、消瘦。在我國有半數(shù)病人從癥狀出現(xiàn)到確診大約3個月左右；還有10%的病人輾轉(zhuǎn)到大型醫(yī)療中心得到確診和根治性治療時大約一年以上。臨床主要特點如下：

2.1、無痛性黃疸：較早出現(xiàn)，進行性加重，但少數(shù)病人可因腫瘤壞死，膽管再通而黃疸消退或減輕，但以后重新加深，呈現(xiàn)波動性黃疸，初診時多被誤為膽石癥或肝細胞性黃疸。可有尿色深、糞色淺及膽鹽在皮下沉著刺激神經(jīng)未梢而出現(xiàn)皮膚搔癢。

2.2、上腹飽脹、隱痛：早期有部分病人（約40%）可因膽總管擴張或因胰液排出受阻致管腔內(nèi)壓升高，而產(chǎn)生劍突下鈍痛，可向背部放射。進食后較明顯，但多未引起重視，后期因癌腫浸潤范圍擴大，或伴有炎癥而疼痛加重，才出現(xiàn)不可忍受的背脊痛，但多不是早期表現(xiàn)。

2.3、發(fā)熱伴寒戰(zhàn)：合并膽道感染（約20%）或鄰近部位的炎癥，可有寒戰(zhàn)、高熱，甚至出現(xiàn)中毒性休克，有的病人還以此為首發(fā)癥狀。

2.4、消化道癥狀：因膽汁、胰液不能正常參與消化過程，病人有食欲不振、飽脹、消化不良、腹瀉、乏力及體重下降。由于壺腹癌部分壞死后慢性出血，以致黑便，潛血試驗陽性，并出現(xiàn)繼發(fā)性貧血；如果發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移或門靜脈轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)腹水。

2.5、肝臟、膽囊增大：為膽管梗阻、膽汁瘀滯所致，常可觸及腫大的肝臟及膽囊，肝質(zhì)地硬、光滑。（實習(xí)編輯：小雨）