慢性心力衰竭的診斷及治療方法如下：

【診斷】

1.左心衰竭的診斷

（1）癥狀

1）程度不同的呼吸困難：①勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現的癥狀。②端坐呼吸。③夜間陣發性呼吸困難，重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行緩解。④急性肺水腫：是“心源性哮喘”的進一步發展，是左心衰呼吸困難最嚴重的形式。

2）咳嗽、咳痰、咯血：白色漿液性泡沫狀痰為其特點。偶可見痰中帶血絲。血管一旦破裂可引起大咯血。

3）乏力、疲倦、頭暈、心慌。

4）少尿及腎功能損害：長期慢性的腎血流量減少可出現血尿素氮、肌酐升高并可有腎功能不全的相應癥狀。

（2）體征

1）肺部濕性啰音。

2）心臟體征：除基礎心臟病的固有體征外，慢性左心衰的病人一般均有心臟擴大（單純舒張性心衰除外）、肺動脈瓣區第二心音亢進及舒張期奔馬律。

3）交替脈：部分病人可見。

（3）特殊檢查

1）胸部X線：肺門血管影增強，肺野模糊，KerleyB線，肺門呈蝴蝶狀。

2）超聲心動圖：正常左室射血分數（EF值）＞50％，否則提示左室收縮功能不全。

 

2.右心衰竭的診斷

（1）癥狀

1）消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。

2）勞力性呼吸困難：繼發于左心衰的右心衰呼吸困難業已存在。單純性右心衰為分流性先天性心臟病或肺部疾患所致，也均有明顯的呼吸困難。

（2）體征

1）水腫：特征為首先出現于身體最低垂的部位，常為對稱性可壓陷性。胸腔積液更多見于全心衰時，以雙側多見，如為單側則以右側更為多見。

2）頸靜脈征：頸靜脈搏動增強、充盈、怒張是右心衰時的主要體征，肝頸靜脈反流征陽性則更具特征性。

3）肝臟腫大：肝臟因淤血腫大常伴壓痛，持續慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現黃疸、肝功能受損及大量腹水。

4）心臟體征：除基礎心臟病的相應體征之外，右心衰時可因右心室顯著擴大而出現三尖瓣關閉不全的反流性雜音。

（3）特殊檢查：頸靜脈壓＞1.5KPa（15cmH2O）.

3.全心衰竭的診斷

右心衰繼發于左心衰而形成的全心衰，當右心衰出現之后，右心排血量減少，因此陣發性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴張型心肌病等表現為左、右心室同時衰竭者，肺淤血征往往不很嚴重，左心衰的表現主要為心排血量減少的相關癥狀和體征。

 

【治療】

1.病因治療：包括基本病因和誘因的治療。

2.一般治療：休息、控制鈉鹽攝入等。

3.藥物治療

（1）利尿劑的應用：長期維持，水腫消失后，應以最小劑量無限期使用。常用的有：①噻嗪類：以雙克為代表，輕度心衰者25mg，2次/周，或隔日1次，不必加鉀鹽；較重心衰者可增至75～100mg/日，分2～3次服用，同時補充鉀鹽；②袢利尿劑：以速尿為代表，口服20mg，2～4小時達高峰，重度心衰者可增至100mg，2次/日。效果不佳者可靜注，100mg，2次/日。必須注意補鉀。③保鉀利尿劑：常用安體舒通20mg，3次/日。

（2）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）的應用：卡托普利12.5～25mg，2次/日；苯那普利5～10mg，1次/日；培哚普利亦為長半衰期制劑，2～4mg，1次/日。其他尚有米達普利、賴諾普利等長效制劑均可選用。對重癥心衰在其他治療配合下從極小量開始逐漸加量，至慢性期長期維持終生用藥。ACEI的副作用有低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀及干咳。臨床上無尿性腎功能衰竭、妊娠哺乳期婦女及對ACEI過敏者禁用本類藥物。雙側腎動脈狹窄、血肌酐水平明顯升高（＞225μmol/L）、高血鉀（＞5.5mmol/L）及低血壓者亦不宜應用本類藥物。因ACEI引起的干咳不能耐受者可改用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，如氯沙坦、纈沙坦等。

 

（3）正性肌力藥

1）洋地黃類藥物：常用的洋地黃制劑為地高辛、洋地黃毒苷及毛花苷丙（西地蘭）、毒毛花苷K等。①地高辛：口服片劑0.25mg/片。目前采用維持量法，0.25mg，1次/日，用于中度心力衰竭維持治療。對70歲以上或腎功能不良的患者宜減量。②毛花苷丙：每次0.2～0.4mg稀釋后靜注，24小時總量0.8～1.2mg，適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫動者。③毒毛花苷K：每次靜脈用量為0.25mg，24小時總量0.5～0.75mg，用于急性心力衰竭時。

2）非洋地黃類正性肌力藥

①腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺較小劑量2～5μg/（kg.min）表現為心肌收縮力增強，血管擴張，特別是腎小動脈擴張，心率加快不明顯。這些都是治療心衰所需的作用。如果用大劑量或更大劑量5～10μg/（kg？min）則可出現不利于心衰治療的負性作用。此外，患者對多巴胺的反應個體差異較大，應由小劑量開始逐漸增量，以不引起心率加快及血壓升高為度。多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物，可通過興奮β受體增強心肌收縮力，擴血管作用不如多巴胺明顯，對加快心率的反應也比多巴胺小。用藥劑量與多巴胺相同。

 

②磷酸二酯酶抑制劑：米力農用量為50μg/kg稀釋后靜注，繼以0.375～0.75μg/（kg.min）靜脈滴注維持。

（4）β受體阻滯劑的應用：首先從小量開始，美托洛爾12.5mg/d、比索洛爾1.25mg/d、卡維地洛3.125mg，2次/日，逐漸增加劑量，適量長期維持。

（5）醛固酮受體拮抗劑的應用：螺內酯小劑量（20mg，1～2次/日），對抑制心血管的重構、改善慢性心力衰竭的遠期預后有很好的作用。

（6）慢性收縮性心力衰竭的治療小結（按心功能NYHA分級）

1）I級：控制危險因素；ACEI。

2）II級：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；用或不用地高辛。

3）III級：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；地高辛。

4）IV級：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩定后慎用β受體阻滯劑。

4.舒張性心力衰竭的治療

（1）β受體阻滯劑改善心肌順應性使心室的容量-壓力曲線下移，表明舒張功能改善。

（2）鈣通道阻滯劑：降低心肌細胞內鈣濃度，改善心肌主動舒張功能，主要用于肥厚型心肌病。

 

（3）ACEI有效控制高血壓，從長遠來看改善心肌及小血管重構，有利于改善舒張功能，最適用于高血壓心臟病及冠心病。

（4）盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導，保證心室舒張期充分的容量。

（5）對肺淤血癥狀較明顯者，可適量應用靜脈擴張劑（硝酸鹽制劑）或利尿劑降低前負荷，但不宜過度，因過分的減少前負荷可使心排血量下降。

（6）在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。

5.“頑固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治療

（1）努力尋找潛在的原因，并設法糾正，如風濕活動、感染性心內膜炎、貧血、甲狀腺功能亢進、電解質紊亂、洋地黃類過量、反復發生的小面積的肺栓塞等。或者患者是否有與心臟無關的其他疾病如腫瘤等。

（2）調整心衰用藥，強效利尿劑和血管擴張制劑及正性肌力藥物聯合應用等。

（3）對高度頑固水腫也可試用血液超濾，對適應證掌握恰當、超濾速度及有關參數調節適當時，常可即時明顯改善癥狀。

（4）擴張型心肌病伴有一度房室及左束支阻滯的心衰患者安置三腔心臟起搏器使左、右心室恢復同步收縮，可在短期內改善癥狀。

 

（5）對不可逆心衰患者大多是病因無法糾正的，如擴張型心肌病、晚期缺血性心肌病患者，心肌情況已至終末狀態不可逆轉。其唯一的出路是心臟移植。

（6）有心臟移植指征在等待手術期間，應用體外機械輔助泵可維持心臟功能，有限延長患者壽命。(實習編輯:張曉雪)