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胸腺瘤的概述 王允  四川大學(xué)華西醫(yī)院

慢性感染、炎癥及腫瘤性疾病所伴有的貧血通常稱為慢性病性貧血（acd），是臨床最常見的綜合征之一。本病以介導(dǎo)免疫或炎癥反應(yīng)的細胞因子（如腫瘤壞死因子、白細胞介素-1及干擾素等）產(chǎn)生增多為特征。acd演變的全過程均與細胞因子有關(guān)，包括紅細胞壽命縮短、對促紅細胞生成素（epo）的反應(yīng)遲緩、紅細胞系集落生成受損以及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)貯存鐵動員障礙。

慢性病性貧血通常是指繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病，如慢性感染、惡性腫瘤、肝臟病、慢性腎功能不全及內(nèi)分泌異常等。直接或間接影響造血組織而導(dǎo)致的一組慢性貧血。這一類也是老年人最常見的貧血。

病理生理

（1）慢性感染所致貧血：產(chǎn)生貧血的原因是鐵利用障礙。正常肝脾中的單核—巨噬細胞可清除衰老紅細胞內(nèi)破壞后釋放出的鐵。可溶性鐵轉(zhuǎn)移蛋白、脫鐵轉(zhuǎn)鐵蛋白進入單核—巨噬細胞后和吸收鐵結(jié)合轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)鐵蛋白。巨噬細胞攜帶轉(zhuǎn)鐵蛋白經(jīng)循環(huán)進入骨髓腔后釋放出鐵，鐵進入紅細胞前體形成血紅蛋白。伴隨鐵的轉(zhuǎn)移，脫鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白又被釋放回血漿。在炎癥時，炎性細胞釋放白細胞介素—1，并刺激中性粒細胞釋放一種能與鐵結(jié)合的蛋白—脫鐵傳遞蛋白，它可與脫鐵—轉(zhuǎn)鐵蛋白競爭而與鐵結(jié)合。與之結(jié)合后形成乳鐵傳遞蛋白，但不能轉(zhuǎn)運到紅細胞前提，故鐵不能被利用。其結(jié)果是鐵沉積在巨噬細胞內(nèi)，不能作為紅細胞生成之用，導(dǎo)致低素質(zhì)性貧血。另外，各種非特異性因素刺激單核—巨噬細胞系統(tǒng)，加強對紅細胞的吞噬破壞作用，導(dǎo)致紅細胞壽命縮短，當(dāng)紅細胞破壞加快時，其早學(xué)組織缺乏相應(yīng)的代償功能，這也是引起慢性疾病性貧血的重要原因。

（2）惡性腫瘤所致的貧血：惡性腫瘤，特別是大多數(shù)的實體瘤，在老年的患病率較中青年高。因為，老年人有貧血要高度警惕有無惡性腫瘤。有時，貧血可以是惡性腫瘤的首現(xiàn)癥狀，如胃癌及腸癌。惡性腫瘤引起貧血的機制與慢性感染引起貧血的機制相似，為鐵利用障礙。其他因素還有：①癌細胞轉(zhuǎn)移至骨髓而影響正常造血機制，此稱為骨髓病性貧血；②腫瘤細胞生長過塊或消化道腫瘤引起營養(yǎng)吸收障礙，導(dǎo)致造血原料不足的營養(yǎng)不良性貧血；③腫瘤本身如消化道腫瘤所致胃腸道慢性失血；④放療、化療對造血系統(tǒng)的影響，老年人因骨髓功能低下，對放療、化療的耐受性差，易出現(xiàn)骨髓抑制；⑤老年腫瘤病人免疫功能低下，容易感染從而導(dǎo)致貧血加重；⑥在因癌細胞侵犯而變狹窄的血管中，或由于腫瘤組織釋放組織凝血因子，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（dic）可形成纖維蛋白網(wǎng)，使紅細胞行進時受阻而破色，發(fā)生微血管病性溶血性貧血。

（3）腎性貧血：是腎臟疾病進展惡化導(dǎo)致腎功能衰竭或尿毒癥所引起的一種貧血，為尿毒癥比較早期出現(xiàn)的特征之一。當(dāng)尿素氮大于17.9mmol/l，肌酐大于354μmol/l時，貧血幾乎必然發(fā)生。可見于慢性腎盂腎炎、慢性彌漫性腎小球腎炎，有可見于糖尿病腎病、腎囊腫、腎結(jié)核、腎動脈硬化，代謝異常及血液動力學(xué)障礙等引起的腎小球濾過率減低。有的病人在上述疾病檢查中發(fā)現(xiàn)貧血，也有的因貧血就診檢查才發(fā)現(xiàn)腎炎衰竭。此種貧血在老年貧血中較常見。其發(fā)病機制為：①由于腎臟內(nèi)分泌功能失常，致紅細胞生成質(zhì)（epo）生成障礙而使紅細胞生成減少，此為腎病性貧血的最主要原因，②代謝異常，潴留的代謝產(chǎn)物抑制紅細胞生成及分化，并損害紅細胞末，使其壽命縮短，③骨髓增生不良，④尿毒癥時，禁食、腹瀉及容易出血等會造成缺鐵、葉酸缺乏和蛋白質(zhì)不足，尿中蛋白的丟失，特別是運鐵蛋白的丟失，也易造成貧血；⑤尿毒癥病人常有各種出血而致慢性失血。

（4）肝病性貧血：肝病所致性貧血，在60歲以上老年人中，占全部老年人貧血的3%。貧血在慢性肝病時是常見的臨床表現(xiàn)，尤其是肝硬化患者多見，引起貧血的因素主要有：①肝病患者的紅細胞因膜內(nèi)膽固醇含量增多，使膜變得僵硬，易在脾臟內(nèi)破壞，壽命縮短；②門脈高壓、腹水時血漿容量增大，血液相對稀釋；③肝硬化、門脈高壓、食道胃底靜脈出血及痔出血以及肝功能不良造成的凝血因子減少所致出血，加重了貧血程度；④肝硬化者，特別是長期嗜酒者，可有營養(yǎng)不良、葉酸缺乏，呈現(xiàn)巨幼紅細胞貧血；⑤病毒性肝炎可導(dǎo)致肝炎后再生障礙性貧血，少數(shù)肝炎后患者可發(fā)生單純紅細胞再生障礙性貧血。

（5）內(nèi)分泌疾病性貧血：老年人內(nèi)分泌功能一般均有減退，但引起貧血的主要因素為甲狀腺、腎上腺和垂體功能減低。甲狀腺功能減退患者長呈現(xiàn)不同程度的貧血。發(fā)病原因是由于甲狀腺激素缺乏，機體組織對氧的需求降低，紅細胞生成素處于較低水平，紅細胞生成相對不足所致，臨床上呈輕度或中度貧血，多為正細胞正色素性貧血，伴細胞輕度大小不一骨髓象可呈輕度增生低下表現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)功能減退時可出現(xiàn)貧血，其主要原因為：①腎上腺皮質(zhì)功能減退引起脫水，經(jīng)治療后血漿溶劑增加，血液稀釋引起貧血，使用品質(zhì)類固醇治療1~2個月后，貧血可消失。②腎上腺皮質(zhì)功能減退引起糖皮質(zhì)激素分泌不足，使機體功能下降，不能產(chǎn)生足夠的紅細胞聲稱素，因而影響了紅細胞生成，導(dǎo)致貧血。（實習(xí)編輯：王凌）