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晚期先天性梅毒的表現 丁街生  廣東省人民醫院

在當今世界，梅毒在某些國家特別是發展中國家和不發達國家的發病率仍然很高。孕齡期婦女是梅毒的高發人群，梅毒螺旋體易通過胎盤感染胎兒，導致先天性梅毒，對胎兒及新生兒造成深遠的影響。梅毒及先天性梅毒仍是值得當今世界廣泛關注的健康問題 ［1］ 。

1 病原學特性

梅毒是由梅毒密螺旋體引起的性傳播疾病，梅毒密螺旋體又稱蒼白密螺旋體，1905年由德國學者schauclinn和hoffman首先發現，1906年assermann、neiseen及bruck等用補體結合試驗等方法進一步證實了其存在。

梅毒密螺旋體呈螺旋狀，細長卷曲，長6～20μm，寬0.1～0.2μm，有8～14個致密而規則的螺旋，兩端尖細，運動活躍，以蜿蜒前進;沿縱軸旋轉或前后伸縮的方式活動。電鏡下梅毒密螺旋體最外層為外膜，最內層為胞質膜，兩者之間為鞭毛樣結構。梅毒密螺旋體為革蘭染色陰性菌，普通染色不易著色，fontana鍍銀染色，可染成棕褐色。暗視野顯微鏡下觀察可見螺旋體沿長軸旋轉，屈曲運動。梅毒密螺旋體在體外不易生存，普通培養基無法培養，需接種到家兔的睪丸和眼前房及倉鼠的腎細胞進行培養。

梅毒密螺旋體的致病性物質有以下3種:①莢膜樣物質，可阻止大分子物質（如抗體）的穿透，也有抗吞噬細胞的吞噬作用，是梅毒密螺旋體繁殖和生存的必需物質。②粘多糖酶，梅毒密螺旋體借其吸附于細胞表面的受體，使其與毛細血管內壁緊密吸附。③透明質酸酶，具有分解組織、促進梅毒密螺旋體擴散，導致組織壞死和潰瘍形成的作用。

2 先天性梅毒的流行病學

先天性梅毒的發病率隨女性梅毒發病率的波動而波動，與女性梅毒的感染率呈平行關系。第2次世界大戰后，由于和平環境及青霉素的廣泛應用，世界各國的早期梅毒迅速減少，先天性梅毒的發病也大為減少;20世紀80年代后期，由于美國疾病控制中心（cdc）對先天性梅毒的傳播標準重新進行了修訂以及吸毒等不良行為因素的影響，先天性梅毒的發生率又大幅度上升;20世紀90年代，俄羅斯及前蘇聯其他國家由于社會、經濟發生巨變，梅毒及先天性梅毒的發病率也大為升高，在莫斯科孕期梅毒的發生率1990年為0.02%，1998年是1990年的50多倍，為1.10% ［1］ ;在我國，近十幾年來隨著內外交往增多和受西方觀念的影響，梅毒又重新抬頭，先天性梅毒的發病率呈逐年上升的趨勢。目前總的來說，先天性梅毒在美國、英國、法國等發達國家發病率極低，在發展中國家及貧窮落后國家發病率仍然很高。

不僅國家、時代不同先天性梅毒的發病率不一，同一國家的不同地區、不同人群中先天性梅毒的發病率也不同。在美國活產嬰兒中，1997年先天性梅毒的發病率為27.8/10萬，由于采取了一系列有效的防治措施，1999年先天性梅毒的發病率降為14.5/10萬;2000年，美國活產嬰兒中先天性梅毒的發病率為13.4/10萬，其中南部的發病率最高為18.8/10萬，西中部發病率最低為9.1/10萬，美籍黑人先天性梅毒的發病率高達49.3/10萬，美籍西班牙人發病率為22.6/10萬，美籍亞太人發病率為5.9/10萬 ［2］ 。在得克薩斯，研究者發現感染hiv的母親所生嬰兒先天性梅毒的發生率是普通人群的50倍 ［3］ 。

3 先天性梅毒發生的高危因素

梅毒螺旋體的垂直傳播可在孕期的任何階段和梅毒的任何一期發生，但孕期梅毒所處的階段不同，發生垂直傳播的機率是不同的。研究表明未經治療的初期及二期梅毒孕婦所生嬰兒發生先天性梅毒機率為50%，早期潛伏期梅毒孕婦所生嬰兒發生先天性梅毒機率為40%，而晚期梅毒孕婦所生嬰兒發生先天性梅毒的機率僅為6%～14%;研究已表明，在孕早期胎兒即可感染梅毒螺旋體，有學者在9～10周齡自發流產的死胎內發現了梅毒螺旋體，也有學者通過羊膜腔穿刺證明孕14周梅毒密螺旋體即可進入胎兒體內，若孕期梅毒能早期接受治療，可大大減少先天性梅毒發生的機率 ［4］ 。研究表明 ［5］ ，若梅毒孕婦接受治療到分娩的時間間隔≤30天則先天性梅毒發生的機率極高;先天性梅毒發生的機率也與梅毒孕婦在治療或分娩時血清vdrl滴度有關，若治療或分娩時vdrl滴度高，則嬰兒發生先天性梅毒的機率較大。

4 先天性梅毒的臨床表現

先天性梅毒依據其臨床癥狀出現時間的早晚可分為早期先天性梅毒和晚期先天性梅毒，出生后2年內出現臨床癥狀的稱為早期先天性梅毒，2年后出現臨床癥狀的稱晚期先天性梅毒。

4.1 胎兒期表現 先天性梅毒在胎兒期可表現為肝臟腫大，胎盤增厚，胎兒水腫，宮內生長遲緩，非免疫性溶血，早產，死胎等。在某些非洲國家梅毒螺旋體感染的死胎高達5%～42% ［4］ ;在馬拉威26%的死胎、11%的新生兒死亡、8%的嬰兒死亡歸因于梅毒螺旋體感染 ［6］ 。

4.2 出生后表現 先天性梅毒患兒出生時66%無臨床癥狀，多在出生后4～8周出現癥狀 ［4］ 。早期先天性梅毒表現為肝脾腫大、皮疹（膿皰疹、脫皮、斑丘疹）、黃疸、慢性鼻炎、腦膜炎、腸梗阻或出血 ［7］ 、間質性肺炎、肺膿腫 ［8］ 、白內障、腦積水等，晚期先天性梅毒表現為間質性角膜炎、馬鞍鼻、hutchinson牙、軍刀狀脛（脛骨前凸）、耳聾、智力發育遲緩，甚至死亡等。

5 先天性梅毒診斷性化驗與檢查

由于不能從感染部位用普通培養基培養出梅毒密螺旋體;兔接種實驗雖可培養和檢測梅毒密螺旋體，但這一技術既昂貴又費時，僅用于實驗研究。臨床標本暗視野顯微鏡檢查、直接熒光抗體及組織學檢查雖也可發現梅毒密螺旋體，但由于梅毒螺旋體在新生兒機體組織內的密度極低，因此靈敏度極低 ［9］ ;血清標本檢查常常出現假陽性、假陰性，因此先天性梅毒的診斷仍存在一定困難。在診斷時常常需要依靠多種檢查，同時需要依靠詳細的詢問病史、結合臨床表現。

5.1 胎兒期 研究表明 ［10］ ，64%的先天性梅毒經皮羊膜腔穿刺取羊水暗視野顯微鏡檢查可發現梅毒密螺旋體;88%的先天性梅毒胎兒血清轉氨酶升高，肝功能異常能早期較為真實地代表胎兒感染梅毒密螺旋體;66%的先天性梅毒胎兒孕24周時超聲波檢查可發現肝臟腫大，71%的先天性梅毒胎兒胎盤增厚;胎兒肝功能異常、肝臟腫大是先天性梅毒的最初表現，能早期預測先天性梅毒的發生。另外pcr法檢測羊水中梅毒密螺旋體也有助于早期診斷先天性梅毒。

5.2 新生兒期 先天性梅毒患兒在胎盤上可表現為絨毛細胞增生、血管增生、急慢性絨毛膜炎，稱為胎盤三聯征 ［11］ :臍帶上可表現為壞死性臍炎，在壞死性臍炎嬰兒體內檢出梅毒密螺旋體的機率可達40%～90% ［12］ ;感染梅毒密螺旋體的死胎組織內有時也可檢測到梅毒密螺旋體。國 外學者認為胎盤及臍帶組織檢查應成為診斷先天性梅毒不可缺少的一部分 ［11］ 。先天性梅毒的血清學檢查包括非梅毒密螺旋體抗原檢查和梅毒密螺旋體抗原血清學檢查。前者包括快速血漿反應素環狀卡片試驗（rpr）、性病研究實驗室試驗（vdrl）、不加熱血清反應素試驗（usr）、甲苯胺紅不加熱血清試驗（trust），它們是以心磷脂、卵磷脂及膽固醇的混懸液檢測血清內抗心磷脂抗體，敏感度高，特異性低，易出現假陽性，一般作為篩查、定量試驗、觀察療效、復發及再感染的指標;目前國內外臨床最常應用的為rpr及vdrl;其中vdrl是唯一可進行腦脊液檢查的方法;嬰兒及母親的血清rpr及vdrl滴度可進行比較，當嬰兒的滴度高于母親的4倍時應可疑為先天性梅毒。但應注意病毒感染后rpr、vdrl可短期出現假陽性，血管膠質瘤、惡性腫瘤等病兩者可出現長期假陽性。梅毒密螺旋體抗原血清學檢查包括梅毒密螺旋體血細胞凝集試驗（tpha）、梅毒密螺旋體制動試驗（tpi）、熒光密螺旋體抗體吸收試驗（fta-abs）、熒光密螺旋體抗體雙染色試驗（fta-abs-ds）、酶免疫試驗（eia）;這些試驗方法靈敏度低，特異度高，臨床上可用于確診先天性梅毒，先天性梅毒經治療后這些指標不易轉陰，因此它們不能作為療效觀察的指標，也不能區分急性或慢性感染，在某些情況下（如系統性紅斑狼瘡、自身免疫性疾病、病毒感染）會出現假陽性 ［9］ 。目前，pcr、蛋白印跡技術等方法也已用于先天性梅毒的檢測，但尚未廣泛應用。先天性梅毒嬰兒x線片上可表現為雙側對稱性干骺端炎、骨膜炎、溶骨性干骺端損害（如wimsberger征）等 ［13］ 。盡管有癥狀的先天性梅毒嬰兒常有長骨損害的x線表現，有時無癥狀的先天性梅毒嬰兒也會有長骨損害的x線表現，但是，未感染梅毒密螺旋體的嬰兒在某些情況下也會有類似的骨骼改變，既往感染梅毒密螺旋體已接受治療的嬰兒6個月內長骨攝片也可有類似表現。因此長骨攝片不能區分梅毒密螺旋體活動性感染、既往感染以及其它情況，臨床上對嬰兒的治療措施無太大的參考作用，其作為先天性梅毒的常規攝片應重新考慮 ［14］ 。

6 先天性梅毒的預防

先天性梅毒是一種可預防的疾病，積極的產前檢查及孕期梅毒治療是預防先天性梅毒的重要措施。大約40%未經治療的初期或二期梅毒孕婦流產或嬰兒在圍生期死亡 ［15］ ;在美國2000年上報的先天性梅毒病例中82%的嬰兒母親孕期梅毒未經治療或治療療程不足或治療情況不明 ［2］（實習編輯：小雨）