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什么是新生兒溶血病 龍卉  中國人民解放軍總醫(yī)院

新生兒溶血病系指母、嬰血型不合引起的新生兒同種免疫性溶血。至今發(fā)現(xiàn)的人類26個(gè)血型系統(tǒng)中，以a、b、o血型不合新生兒溶血病為最常見，其次為rh血型系統(tǒng)。上海1959~1977年18年內(nèi)共檢測835例新生兒溶血病，其中a、b、o溶血病712例（85.3％），rh溶血病122例（14.6％），mn溶血病1例（0.1％）。

【病因和病理生理】

胎兒由父親遺傳獲得母體所不具有的血型抗原，在胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進(jìn)入母體后、該血型抗原即刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的igg血型抗體，當(dāng)這種抗體進(jìn)入胎兒血循環(huán)與其紅細(xì)胞上的相應(yīng)抗原結(jié)合，即使紅細(xì)胞在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)遭致破壞，引起胎兒血管外溶血。大量溶血造成嚴(yán)重貧血，甚至導(dǎo)致心力衰竭；因胎兒嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥和心力衰竭而致全身水腫；貧血使髓外造血組織代償性增生、出現(xiàn)肝脾大；娩出時(shí)黃疸往往不明顯，但很快出現(xiàn)并迅速加重。溶血產(chǎn)生的大量未結(jié)合膽紅素透過血腦屏障使腦神經(jīng)核黃染，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)膽紅素腦病。a、b、o溶血病主要發(fā)生在母親為o型而胎兒為a型或b型時(shí)；如母為ab型，或嬰兒為“o”則均不會(huì)發(fā)生新生兒溶血病。因ab血型物質(zhì)廣泛存在于自然界某些植物、寄生蟲及細(xì)菌中，o型母親通常在第一胎妊娠前即可受到自然界具有a、b血型物質(zhì)的刺激而產(chǎn)生抗a、抗b抗體（igg），故40％~50％abo溶血病發(fā)生在第一胎。

rh血型系統(tǒng)在紅細(xì)胞上有6種抗原；c．d、e、c、d、e，但d始終未能發(fā)現(xiàn)；依抗原性強(qiáng)

弱排列，依次為d＞e＞c＞c＞e。rh溶血病是因?yàn)椋耗赣H紅細(xì)胞缺乏d抗原（rh陰性），而胎兒紅細(xì)胞具有 d抗原（rh陽性），母體所產(chǎn)生的 d igg抗體在進(jìn)人兒體后即產(chǎn)生免疫性溶血。但rh陽性（具d抗原）母親如缺乏rh系統(tǒng)其他抗原（e、c等）而胎兒具有這類抗原時(shí)，也可產(chǎn)生rh溶血病。rh溶血病中以rhd溶血病最常見，其次為rhe溶血病。rh溶血病一般較少發(fā)生在未輸過血母親的首次妊娠中，這是因?yàn)閞h抗原僅存在于rh猿和人的紅細(xì)胞上，此抗原初次致敏約需0.5－lml血液，但在首次妊娠時(shí)母血中只有少量（0.05－0.1ml）胎兒血，不足以使其母親致敏；或即使引起致敏，也屬原發(fā)反應(yīng)，抗體既少又弱；開始產(chǎn)生的抗體基本是igm，不能通過胎盤，到以后產(chǎn)生igg時(shí)，胎兒已經(jīng)娩出而不致受累。rh 溶血病癥狀隨胎次增多而加重，這是由于在首次分娩時(shí)有超過0.5~lml胎兒血進(jìn)人母循環(huán)，而且第二次致敏僅需0.01~0.1ml胎血，并很快產(chǎn)生大量igg抗體所致。很少數(shù)未輸過血的rh陰性母親在首次妊娠時(shí)也會(huì)發(fā)生rh溶血病，這可能是因?yàn)閞h陰性（d／d）孕婦的母親為rh陽性，使孕婦本人在出生時(shí)已接受了其rh陽性母親的抗原而致敏，若其首次妊娠胎兒為rh陽性（d／d），在孕期即可使其再次致敏，很快產(chǎn)生抗d的igg通過胎盤便引起胎兒發(fā)生rhd溶血病。

【臨床表現(xiàn)】

癥狀較重與溶血程度基本一致。abo溶血病多為輕癥；rh溶血病一般較重。輕者除黃疸外，可無其他明顯異常；病情嚴(yán)重者貧血明顯，同時(shí)有水腫、心力衰竭、肝脾大、甚至死胎。

（一）黃疸 與溶血程度及肝內(nèi)形成結(jié)合膽紅素的能力有關(guān)。＞77%的rh溶血患兒出生24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸并迅速加重；而abo 溶血病僅為27.7%，以第2~3天出現(xiàn)者較多。血清膽紅素以未結(jié)合型為主，但亦有因膽汁淤積而在恢復(fù)期出現(xiàn)結(jié)合膽紅素升高者。

（二）貧血 程度不一，嚴(yán)重者可有心力衰竭。有些rh溶血病患兒于3~6周時(shí)發(fā)生晚期貧血，這是由于的血型抗體在體內(nèi)持續(xù)存在，繼續(xù)溶血所致。

（三）肝脾大 輕癥無明顯增大，重癥胎兒水腫時(shí)有明顯肝脾增大，系髓外造血所致，

多見于rh溶血病。

（四）膽紅素腦病 一般發(fā)生在生后2~7天，早產(chǎn)兒多見。常隨著黃疸加重逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，首先為嗜睡、喂養(yǎng)困難、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低等；半天至一天后很快出現(xiàn)雙眼凝視、肌張力增高、角弓反張、前鹵隆起、嘔吐、哭叫、驚厥，常伴有發(fā)熱；如不及時(shí)治療，1/2~1/3患兒死亡。幸存者癥狀逐漸恢復(fù)，肌張力恢復(fù)正常，但常遺留有

手足徐動(dòng)癥、聽力下降、智能落后、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等后遺癥。

【治療】

（一）產(chǎn)前處理 rh陰性孕婦既往有死胎、流產(chǎn)史，本次妊娠中rh抗體效價(jià)由低升至1：32或1:64以上，測定羊水膽紅素值增高，且羊水磷脂酰膽堿/鞘磷脂比值＞2（提示胎肺已成熟）者，可考慮提前分娩，以減輕胎兒受累。對重癥rh溶血病孕婦產(chǎn)前監(jiān)測血rh抗體滴定不斷增高者，可給予反復(fù)血漿置換治療，以換出抗體。減輕胎兒溶血。胎兒水腫，或胎兒hb＜80g／l而肺尚未成熟者，可行宮內(nèi)輸血，直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細(xì)胞在b超監(jiān)護(hù)下注入臍血管；孕婦在預(yù)產(chǎn)期前1~2周口服苯巴比妥90mg/日,以誘導(dǎo)胎兒葡萄醛酸轉(zhuǎn)移酶的產(chǎn)生。

（二）新生兒處理 重點(diǎn)是降低膽紅素，防止膽紅素腦病。

l、 降低血清膽紅素含量

（1）光照療法：4z，15z-膽紅素在光和氧的作用下可變成水溶性的異構(gòu)物4z，15e-膽紅素和光紅素，兩者均不需與葡萄糖醛酸結(jié)合，即可從膽汁、尿液中排出，從而可降低血清膽紅素。波長為427~475nm的藍(lán)光照射的療效最好；綠光、日光燈或太陽光也有效。光亮度以 160~320w為宜，雙面光優(yōu)于單面光，燈管與患兒的距離約20~25cm。光照時(shí)，嬰兒兩眼應(yīng)用黑色眼罩保護(hù)，以免視網(wǎng)膜受損；除會(huì)陰、肛門部用尿布外，其余均裸露，持續(xù)時(shí)間1~4天。因光療時(shí)不顯性失水增加，核黃素破壞加速，故應(yīng)適量補(bǔ)充；也可能出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、皮疹等副作用。如出現(xiàn)肝臟增大，血清結(jié)合膽紅素增加（＞68.4μmol/l，皮膚呈青銅色，宜停止光療，青銅癥將自行消退。

（2）換血療法：符合下列條件之一者即應(yīng)進(jìn)行：①產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)的血紅蛋白低于120g/l，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者；②生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素上升每小時(shí)＞12μmol/l（0.75mg／l00ml），或已達(dá)到342μmol/l（20mg／l00ml）者；③早產(chǎn)兒或上一胎溶血嚴(yán)重者，尤其伴有缺氧、酸中毒、敗血癥等時(shí)，指征應(yīng)放寬。

對rh不合溶血癥，應(yīng)選用rh系統(tǒng)與母親相同、abo系統(tǒng)與新生兒相同的血液；abo不合溶血癥則用ab型血漿和o 型紅細(xì)胞混合血，或用抗a、抗b效價(jià)不高的o型血，所用血液應(yīng)與母親血清無凝集反應(yīng)。換血量為150~180ml／kg（約為嬰兒全血量的2倍）；一般經(jīng)臍靜脈插入導(dǎo)管換置。

2、 藥物治療 ①供給白蛋白，可輸血漿25ml/次、或白蛋白1g／kg,以增加膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生；②糾正酸中毒，應(yīng)用5%碳酸氫鈉3~5ml/kg，有利于膽紅素與白蛋白結(jié)合；③肝酶誘導(dǎo)刑，常用苯巴比妥每日5mg/kg，分2次口服，共4~5日，或尼可剎米每日100mg/kg。

3、 其他治療：及時(shí)糾正缺氧，防止低血糖、低體溫，禁用磺胺異惡唑和磺胺苯吡唑等藥物。

【預(yù)防】

rh陰性婦女在娩出rh陽性嬰兒 72小時(shí)內(nèi)，應(yīng)盡早肌注抗rhd igg300μg，以避免被致敏；下次妊娠29周時(shí)再肌注300μg，效果更好。

對rh陰性婦女的流產(chǎn)者，產(chǎn)前出血、羊膜穿刺后或?qū)m外孕輸過rh陽性血時(shí)，應(yīng)肌注同樣劑量。

對abo血型不合溶血病的孕婦可給中藥如茵陳等預(yù)防。（實(shí)習(xí)編輯：大北）