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糙皮病的診斷及鑒別診斷湯蘇陽中國武警總醫院

一般來說，藥疹多在治療開始后7～10天經過致敏而出現。如果以前曾接受過同樣藥物或同類結構的藥物治療，則可于數小時或1～2天內迅速出現。常見的藥疹皮膚表現主要有以下的類型。

1、發疹性藥疹

是藥疹中最常見的一種。約占所有藥疹的95％。臨床表現為彌漫性鮮紅色斑或半米粒大至豆大紅色斑丘疹，密集對稱分布，形態如麻疹樣或猩紅熱樣，發病突然，常伴有畏寒、高熱（39～40℃±）頭痛、全身不適等，半數以上病例在停藥后2周完全消退。如未及時停藥，可能發展成剝脫性皮炎，則預后不良。

2、蕁麻疹樣藥疹

是常見藥疹之一。其發病機制可以是I、III型變態反應。皮疹特點為發生大小不等的風團，這種風團性皮疹較一般蕁麻疹色澤紅、持續時間長，自覺瘙癢，可伴有刺痛、觸痛。蕁麻疹可作為惟一的癥狀出現，也可以血清病樣綜合征、過敏性休克的一個癥狀。一般致敏病人表現為用藥后數小時，皮膚才開始發生風團性皮疹并有瘙癢，但少數病人在注射青霉素、血清蛋白等藥物后數分鐘內即出現頭暈、心煩、全身泛發大片紅色風團、瘙癢與血壓降低。

3、剝脫性皮炎

常常由于對一般的藥疹病人未及時停止致敏藥物和適當處理，致使病情發展，皮疹融合而成為剝脫性皮炎或病情一開始就是突然發病。皮損表現為全身皮膚鮮紅腫脹，伴有滲液、結痂，繼之大片葉狀鱗屑脫落，滲液有臭味。黏膜可有充血、水腫、糜爛等。此類皮損如系初次發病，潛伏期一般在20天以上。可一開始就泛發全身或在上述麻疹或猩紅熱樣皮損的基礎上發生。病程長達一個月以上，是藥疹中的嚴重類型，常伴有全身癥狀如惡寒、發熱、嘔吐、惡心，有的可伴有淋巴結腫大、蛋白尿、肝大、黃疸等全身癥狀。

4、大皰性表皮松解壞死型

是藥疹中最嚴重的一型。其特點是發病急，皮疹初起于面、頸、胸部，發生深紅色、暗紅色及略帶鐵灰色斑，很快融合成片，發展至全身。斑上發生大小不等的松弛性水皰及表皮松解，可以用手指推動，稍用力表皮即可擦掉。黏膜也有大片壞死脫落。全身中毒癥狀嚴重，伴有高熱和內臟病變。如搶救不及時，可死于感染、毒血癥、腎衰竭、肺炎或出血。有的患者初期表現為多形紅斑或固定型藥疹，很快再發展為大片紅斑、大皰、表皮剝脫。

5、固定型紅斑

藥疹中較常見的類型。形態比較特殊，易于識別。皮疹特點是限局性圓形或橢圓形紅斑，紅斑鮮紅色或紫紅色，炎癥劇烈者中央可形成水皰。損害境界清楚，愈后留有色素斑。每次應用致敏的藥物后，在同一部位重復發作，也有的同時增加新的損害。皮疹數目可單個或多個，亦有分布全身者。皮疹大小一般0.2厘米至數厘米。皮疹可發生于全身任何部位，尤以口唇及口周、龜頭、肛門等皮膚黏膜交界處，趾指間皮膚、手背、足背躻干等處多見。發生于皮膚黏膜交界處者約占80％，口腔黏膜亦可發疹。固定性藥疹消退時間一般為1～10天，但黏膜糜爛或潰瘍者常病程較長，可遷延數十日始愈。

6、多形性紅斑

可由藥物引起的多形紅斑。其皮疹特點為圓形或橢圓形水腫性紅斑或丘疹，似豌豆大至蠶豆大，中央常有水皰，邊緣帶紫色，對稱性發生于四肢，常伴有發燒、關節痛、腹痛等；嚴重者稱史蒂文斯-約翰遜綜合征，可引起黏膜水皰的糜爛、疼痛。病程一般為2～4周。

7、藥物超敏綜合征

是藥物引起的特異質反應。其特點是發熱、皮疹及內臟器官損害（特別是肝）的三聯癥狀。可發生于藥物初次應用后7～28天或更長時間發生。如以后再次用該藥物，可在一天內發病。初發癥狀是發熱，高峰可達40℃。其次為口周及面部水腫、頸或全身淋巴結腫大，喉炎。皮損開始于面、軀干上部及上肢。為紅斑、丘疹或麻疹樣皮疹，逐步變為暗紅色。融合并進行性發展為紅皮病。

內臟損害在皮疹發生后1～2周內發生，也可長達一個月。肝炎是最主要的癥狀，血清轉氨酶不同程度的升高，通常無黃疸，發生黃疸者常預后不良。暴發性肝壞死和肝衰竭是死亡的主要原因。另外還可能有腎臟、肺、心、中樞神經的損害。

血液系統異常表現為非典型性淋巴細胞增多，發生在最初的2周內。通常在第2～3周，血嗜酸性粒細胞增多。

8、濕疹樣型

常由外用藥引起。局部接觸敏感，發生濕疹樣皮炎后，在內服或注射同一類藥物，可發生全身濕疹樣皮損。病程常在一個月以上。

9、光敏皮炎型

皮疹形態如濕疹樣，以露出部位較為嚴重，但遠離暴露日光部位亦可發生。停用藥物后，反應可持續數周。當再次用藥后，加上光線照射皮膚，可在48小時內激起濕疹樣反應。分光毒性和光敏性兩種。

10、苔蘚樣疹型

皮損在臨床上和病理上極似扁平苔蘚，紫紅色丘疹，有或無口腔侵犯。皮損廣泛，侵及軀干四肢。鱗屑明顯，伴有濕疹樣變，愈合后留有明顯色素沉著，停藥后皮損逐漸消退，也有部分呈慢性，持續很長時間。

11、紫癜型

臨床主要表現為針頭大至豆大或更大的出血性紫斑，皮疹變平或稍隆起。這種發疹可以有血小板減少或由血管的損傷引起。

12、血管炎型

好發于小血管，其炎癥范圍可以從輕度的細胞浸潤到急性壞死，嚴重者可侵犯許多器官的血管，包括皮膚和腎。皮膚損害表現為紫癜、淤斑、結節、壞死，亦有呈結節性多動脈炎樣病變。全身性的表現為發熱、關節痛、水腫、蛋白尿、血尿或腎衰竭，很少發生肌炎、冠狀動脈炎、肺炎和胃腸出血。

13、泛發型膿皰型

又稱急性泛發型發疹性膿皰病。皮疹常開始于面部及皺褶部位，以后泛發。為針尖大到半米粒大淺表非毛囊性無菌膿皰，散在、密集，急性發病。燒灼感或癢感。停藥幾天后消退，呈大片脫屑。重者膿皰可融合成膿湖。可伴有發熱、寒戰、白細胞計數升高、嗜酸性粒細胞增多、低鈣血癥、腎衰竭等全身癥狀，偶有淤斑、紫癜、多形紅斑樣靶形發疹、血管炎樣疹、水皰、面部水腫及黏液糜爛。

14、痤瘡樣疹

表現為毛囊性丘疹、膿皰，損害類似于尋常痤瘡。發展緩慢，常于服藥后1～2月以上發生。病程慢性，停藥后可拖延數月。（實習編輯：小默）