診斷檢查

診斷：短p-r 綜合征診斷的電生理依據主要包括：

1.希氏束電圖 a-h 間期＜60ms，h-v 間期正常。

2.心房調搏時p-r(或a-h)間期遞增量＜100ms。

3.心房調搏頻率200 次/min 時，仍能保持1∶1 下傳。

4.心電圖p-r 間期≤0.12s(圖7)。

實驗室檢查：目前尚無相關資料。

其他輔助檢查：

1.心電圖檢查

(1)短p-r 綜合征典型心電圖特點。

①p-r 間期＜0.12s(圖1)。

②qrs 波正常，無δ波。

③p-j 間期縮短。

④不出現繼發性st-t 改變。

(2)對短p-r 綜合征典型心電圖特點的詳細描述：

①短p-r 綜合征主要是房室結內傳導時間的縮短，故p-r 間期＜0.12s，但大多為0.08～0.11s。有時p 波增寬，甚至進入qrs 波內，以至p-r 間期消失。

②p-r 間期＜0.12s，并不是短p-r 綜合征所特有的，要注意鑒別：

a.異位的心房節律，例如竇房結尾部靠近冠狀竇處發出的沖動，p-r 間期可小于0.12s。冠狀靜脈竇起搏心房也可出現。

 

b.等律性房室分離，系心房和心室的激動是分離而鉤攏所致p-r 間期“縮短”.

c.在伴有心房疾病時p-r 間期可延長。

d.如發生房性期前收縮則p-r 間期不會延長。

e.短p-r 綜合征不出現繼發性st-t 改變，如有st-t 改變，則與短p-r 綜合征無關。

f.短p-r 綜合征如合并束支傳導阻滯時，qrs 波可變寬。

g.有時短p-r 綜合征的心電圖特點可消失，呈隱匿性，此時診斷困難。有人指出，有些不明原因的心房顫動是由于間歇性短p-r 綜合征所致。

(3)短p-r 綜合征心電圖的特殊類型：

①隱匿性短p-r 綜合征：有人認為約50%的短p-r 綜合征患者平時呈隱匿狀態，僅在某些情況下一時性出現，例如房性期前收縮的刺激、阿托品試驗等(圖2，3，4)。其產生機制可能是：a.james 束存在著4 相阻滯，因此提前出現的房性激動可能經此提前下傳心室。而相對延遲出現的竇性激動則不能通過james束下傳，而僅能經正常途徑下傳；b.james 束某處有前向阻滯區，但房性節律點卻位于該阻滯水平以下，因此其激動可沿james 束下傳，而位于阻滯水平以上的竇性激動則在經james 束下傳時受阻。又如阿托品對房室和旁路的迷走神經影響并非平行，它對旁路的影響大于對房室結的影響，致旁路的有效不應期一度短于房室結的有效不應期，竇性激動便優先通過旁路下傳，使隱性短p-r 綜合征顯性化。隨著阿托品影響消失，兩者又恢復了各自固有的有效不應期，短p-r 綜合征便從顯性又變為隱匿性。

 

②頻率依賴性短p-r 綜合征：其特點同頻率依賴性wpw 綜合征(圖5)。

③james 束內文氏現象：與kent 束內文氏周期相似(圖6)。

④短p-r 綜合征伴發心律失常：短p-r 綜合征本身可伴發心律失常。梁壽彭報道106 例短p-r 綜合征中有40 例(占38%)伴有心律失常，室上性心動過速占22.5%，房性期前收縮占20%，心房顫動占20%，交接區期前收縮占7.5%，交接區性心動過速伴下行二度阻滯2.5%，室性期前收縮12.5%，房性期前收縮＋室性期前收縮7.5%，室性心動過速7.5%。女性多于男性。40 例中有18 例有器質性心臟病。北京阜外醫院報道的55 例短p-r 綜合征中，13 例有房室結加速傳導占24%。其中9 例伴有隱匿性及順向型房室折返性心動過速，5 例伴有房室結雙徑路，1 例為房室結折返性心動過速，3 例有心房撲動/心房顫動發作，9 例兼有房室結加速傳導及順向型房室折返性心動過速，心動過速的平均周長為(283±15)ms。

2.電生理檢查特點

 

(1)希氏束電圖特點：短p-r 綜合征即房室間短路的特征，應當是房室傳導時間縮短，90% 以上是房室結內傳導速度加快所造成的，稱為加速的房室結傳導，其心房內傳導和希-浦系統傳導是正常的。a-h 間期常小于60ms。

(2)心房增速調搏檢查：單純用希氏束電圖往往還不能明確揭示出短p-r 綜合征的特點。可借助心房調搏法，以及某些藥物反應進一步明確診斷。短p-r綜合征經用心房增速調搏后有下列特點：

①房室交接區的有效不應期縮短；

②房室結傳導速度快。

當心房調搏頻率增快時，也即調搏周期縮短時，可以呈現出下述三種不同類型的反應：

①第一型：心房調搏周期縮短，但lra-h 并不延長，或只有少許延長。這提示房室交接區有一很重要的短路，即心房-希氏束短路。此型患者可能最容易發生快速性心房顫動、心房撲動等。有報告心房調搏到170 次/min 時引起心房顫動。

②第二型：隨著調搏頻率增快，lra-h 逐漸延長，但延長的幅度不很大，常＜100ms。當心房調搏頻率達200 次/min 時，仍可保持1∶1 房室傳導。這提示房室結內有一加快傳導的途徑，但并不一定有一解剖意義的旁路。

 

③第三型：混合型。即心房增速調搏時，當周期開始縮短時，lra-h 不變，或少許延長；但當調搏周期縮短到一定程度時，lra-h 可突然延長，形成跳躍現象，這可能是由于房室交接區有兩個不同的有效不應期的傳導通道。有人統計認為這是最常見的一型，也是容易出現折返性心動過速的一型。

3.對心房程序期前刺激 此與心房增速調搏刺激反應很相似。最多見的是隨著心房期前刺激的配對間期(a1-a2)縮短，a-h 間期平整地輕度延長。有房室結雙徑路反應者比心房調搏刺激時多一些，特別是基礎刺激周長(s1-s1 及a1-a1)較短時，因為基礎周長短則房室結的不應期長，易于顯露房室結雙徑路的電生理現象。a1-a2 逐漸縮短時，a2-h2 逐漸延長，形成一緩和的曲線。有時可有跳躍現象，提示有房室結內雙徑路的曲線。在心房程序期前刺激，特別是基礎周長較短時，在刺激過程中a-h、h-v 間期短而不變者，則提示存在心房-希氏束旁路。因為旁路為普通心肌，基礎周長短則不應期也短，故期前刺激并不使傳導時間延長。如果基礎心律的心動周期很短時，心房刺激可引出a2-h2 明顯延長，則說明短路是在房室結內(加速纖維或附著在房室結內)。

 

4.藥物反應 普萘洛爾可使房室結傳導變慢，但對旁路及心房肌無影響。靜注普萘洛爾后，a-h 延長，提示短路是在房室結內的組織中或是附著在房室結的短路。

5.房室結有效不應期的測定比較 短p-r 間期(p-r＜0.12s)伴室上性心動過速史者的房室結有效不應期比正常p-r 間期者房室結有效不應期要稍短一些，但差異并不顯著。而房室結加速傳導伴有室上性心動過速史的患者房室結有效不應期要比p-r 間期正常伴室上性心動過速史者為短。

6.室房傳導 短p-r 綜合征室房傳導即室房逆傳時間的測定，顯示房室結加速傳導的患者，其室房傳導均好，有或無雙徑路時、及有或沒有伴發室上性心動過速時，其室房逆傳時間均無明顯差異。顯示心房-希氏束旁路的患者，大多沒有室房傳導，少數有室房傳導者其傳導功能亦比房室前傳要差。臨床上經常發現某些患者心電圖p-r 間期≤0.12s，而陣發性室上性心動過速史又不十分肯定，不能確診為lgi 綜合征，此時應進行電生理檢查。（實習編輯：張嵐）