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法洛四聯癥的最佳手術時機王武軍南方醫科大學南方醫院

法洛氏四聯癥（法四）是一種最常見的紫紺型先天性心臟病，手術復雜。由于嬰幼兒肺臟發育尚未成熟，呼吸功能的貯備能力低下，術后極易發生嚴重的心、肺、腎等并發癥。有報道表明法四根治術后呼吸道和肺部并發癥發生率從25%～90%不等。我們加強對56例小兒法四根治術后患兒呼吸系的護理，效果良好，現將結果報道如下。

護理

1 插管護理

盡量采用不帶套囊的鼻插管，用膠布牢靠固定，以免上、下移位損傷氣管?；純菏中g完畢后進入icu時應及時測量并準確記錄氣管插管外露長度，并與麻醉醫生核對是否一致。這是因為小兒使用的氣管插管大多短淺且不帶氣囊，所以無論給患兒采用何種插管方式，都存在容易脫出的危險（尤其是經口氣管插管）。因此，妥善固定氣管插管是非常重要的［２］。保證插管患兒的頭部位于適中位置，以免過伸或過屈造成導管扭曲、移位而引起氣道梗阻和不良刺激，導致聲門水腫。另外，我們要求交接班時必須測量氣管插管外口距鼻尖的長度，保持其進出不超過1 cm。對于麻醉清醒后暫時不考慮脫呼吸機的患兒可間斷少量給予對循環影響小的鎮靜劑如嗎啡、芬太尼等，也可給與肌松劑聯合應用，以防止患兒躁動。

2 呼吸機的選擇及其參數設置

我們多采用可提供可靠潮氣量的容量轉換型呼吸機。在手術患兒回監護室之前應準備好呼吸機，并根據患兒的年齡，體質量預先設置呼吸機的各項參數和模式。一般潮氣量（小兒）10～12 ml/kg，呼吸次數16～30次/min，吸呼比為1∶2，通氣壓力1.47～1.76 kpa，常規應用0.39 kpa的呼氣末正壓（peep）以預防肺泡萎陷和肺水腫的發生，忌瞬間加大peep值，以免肺泡破裂發生氣胸［３］，吸入氧濃度40%～60%?；純何辞逍褧r多采用容量控制呼吸，清醒后給予同步間歇指令通氣方式，以降低肺泡死腔、增大通氣量，使患兒的自主呼吸得到鍛煉［４］。在通氣30 min后常規做血氣分析，之后仍定期做血氣分析，根據其結果調節呼吸機參數，以防通氣不足或通氣過度、氣壓傷和氧中毒。血氣分析正常范圍：ph 7.35～7.45，paco2 4.67～6.00 kpa，pao2 12.0～14.7 kpa，be（－3～+3）mmol/l。使用呼吸機期間應充分供氧，減少對患兒的刺激，使其充分鎮靜。

3 氣道加溫和濕化

小兒氣管插管口徑通常較小，為避免管道阻塞、氣管粘膜和分泌物干燥，吸入氣體應持續加濕（相對濕度100%）、加溫（32～34 ℃），并注意病室的溫濕度。呼吸機管道內的冷凝水應及時清除，以免逆流入氣管引發感染。當發現患兒嗆咳或呼吸機氣道壓力升高時應檢查是否為冷凝水過多所致，或及時向呼吸機濕化罐內添加蒸餾水（禁止加入生理鹽水），并保持水溫28～32℃，避免過分干燥或出現干燒。

4 氣管內吸痰

掌握正確的吸痰方法對達到有效吸痰很重要，方法如下：(1)吸痰技術要熟練，動作應輕柔。選擇粗細適宜的軟硅膠吸痰管，管徑為氣管插管直徑的1/2。每次吸痰時間不超過15 s，兩次吸痰之間至少要保證患兒經歷5～10次呼吸周期。吸痰負壓 10.6～16.0 kpa，避免負壓過大而致肺不張及損傷。對合并肺動脈高壓的患兒，吸痰前先吸純氧3s以增加其體內氧貯備，提高對缺氧的耐受；在吸痰間隔中仍給予純氧吸入，待監護儀上spo2＞95%才能再次進行吸痰；吸痰后再吸純氧2s，這樣在確保吸痰質量的同時既能保證患兒氧氣的供給，又可減輕吸痰時患兒的不適反應。(2)嚴格執行無菌操作，進入氣道內的吸痰管一經退出氣管插管外，決不允許再次插入氣管內吸痰。吸引氣管插管內及口腔分泌物的吸痰管應分別放置，不得混用。吸痰時最好兩人合作，重癥患兒必須有醫生在場。(3)痰液粘稠者則可向其氣道內滴入1～2 ml生理鹽水，接呼吸氣囊按壓2～3次，再將痰液吸凈或給予裝有霧化藥液（生理鹽水、慶大霉素、地塞米松、靡蛋白酶；如痰中帶血量較多，呈鮮紅色，可另行加入腎上腺素）的專用瓶子接在患兒近側進氣的呼吸機管道上進行霧化吸入，稀釋痰液促進排痰，減少氣道阻力。(4)吸痰時應注意觀察痰液的顏色、性質、量，患兒胸廓起伏情況、甲床顏色，有無呼吸困難、痰液粘稠不易吸出、血痰（提示灌注肺的可能［５］）、嘴唇紫紺，血壓不穩定、心率加快、血氧飽和度驟降、氣道阻力上升等現象出現。如吸痰時見心率突然上升又減慢、血壓下降、嚴重紫紺應立即停止吸痰。(5)吸痰前后用聽診器聽診兩側呼吸音是否清晰、對稱，以了解痰液是否吸凈和有無脫管、氣胸等，并遵醫囑做痰培養。

5 呼吸機輔助時間

不合并肺動脈高壓的輕型法四患兒，術后呼吸機輔助時間一般為4～8 h，合并有重度肺動脈高壓及3歲以下嬰幼兒，術后呼吸機輔助時間則延長至12～48 h，并主張盡早拔管。對拔管時機成熟的患兒采用“快速撤機法”，即每10～15 min減少5次輔助呼吸次數，減至5～10次/min時復查血氣分析結果正常則給予拔管，以防呼吸肌疲勞造成的呼吸衰竭。

6 有效排痰

病情穩定后，定時翻身并作物理治療。拔管立即給予面罩或雙鼻導道（加鼻塞）給氧，吸入濕化氣體。對合并氣管痙攣、喉頭水腫者，以0.05 ml/kg腎上腺素加生理鹽水2 ml進行霧化吸入，每2～3 h 1次。患兒拔管后體療應適度，應經常變換體位，以刺激咳嗽排痰。鼻導管吸痰時每次不超過10 min，鼻導管置于氣管內時間不超過10 s，防止因呼吸機肌疲勞所致的呼吸暫停。年長患兒可給予勤拍背體療，鼓勵其咳嗽，自行排出分泌物。肺不張的患兒可采用吹泡泡、喇叭或氣球等措施促使其肺擴張。上述所有操作均在患兒進食前進行，以防嘔吐和窒息。

討論

法洛氏四聯癥是復雜性心臟畸形，手術風險大，病死率高。法四根治術后呼吸道及肺的管理是術后護理的重要環節，直接關系到手術的成敗，也影響著術后康復的進程。經過多年的臨床實踐，我們發現：按照上述方法護理法四根治術后的患兒，其在復蘇室的監護時間平均為40h，住院病程平均為19 d，加快了小兒術后身心康復，并發癥的發生少，手術的成功率和疾病治愈率高。（實習編輯：楊薇）