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肺損傷能恢復(fù)嗎席學(xué)莉貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

治療：

1.局限性肺挫傷、肺血腫和創(chuàng)傷性氣腔的病人如有呼吸困難，在急診檢查病人時，應(yīng)用鼻導(dǎo)管或面罩給予100%濃度的氧吸入，同時給予鎮(zhèn)痛藥以減輕胸痛，有利于呼吸經(jīng)x線胸片證實(shí)診斷后，收住院進(jìn)一步診治為預(yù)防肺挫傷后并發(fā)炎癥，應(yīng)給予抗生素治療1周左右。嚴(yán)密觀察病情變化，重復(fù)x線胸片觀察肺部陰影的變化，血腫和氣腔陰影有否吸收或有否出現(xiàn)彌漫性絨毛狀陰影預(yù)示有發(fā)展為呼吸窘迫綜合征的可能。

對肺實(shí)質(zhì)撕裂傷的并發(fā)癥(血胸、氣胸或血?dú)庑?做相應(yīng)的處理。漏氣嚴(yán)重或大量出血、經(jīng)各種措施無反應(yīng)生命體征不穩(wěn)且病情逐漸惡化的病例應(yīng)立即做開胸探查縫扎漏氣的支氣管和出血的血管，然后縫合撕裂的肺組織，盡可能保留肺組織，對廣泛撕裂破碎的肺組織只做局部切除。術(shù)畢置胸腔閉式引流繼續(xù)觀察。

2.呼吸治療肺組織對其各種損傷的反應(yīng)都相同，其結(jié)果是吸收康復(fù)并發(fā)感染或是實(shí)變，最終造成肺間質(zhì)纖維性變。肺損傷如治療不當(dāng)，引起呼吸衰竭導(dǎo)致低氧血癥及呼吸性堿中毒，繼而發(fā)展為組織缺氧和代謝性酸中毒嚴(yán)重者致死。

為預(yù)防低氧血癥，提高血的氧合，呼吸治療是一個有效的方法。一系列動脈血氧分析和每天x線胸片所提供的資料，結(jié)合臨床癥狀和體征的變化，可以決定開始和停止使用呼吸治療近20多年臨床經(jīng)驗(yàn)說明，正壓機(jī)械通氣對嚴(yán)重肺損傷的病例是首選的治療方法。其使用適應(yīng)證：①住院時x線胸片已顯示多處大片浸潤陰影；②肺挫傷合并5根以上肋骨骨折或嚴(yán)重的連枷胸；③肺挫傷合并其他器官的損傷需在全麻下手術(shù)；④肺挫傷合并低氧血癥。血?dú)夥治鰌ao2＜8.0kpa，paco2＞7.33kpa，ph＜7.25時；⑤為治療其他損傷需大量靜脈輸液；⑥肺損傷前已有肺氣腫或支氣管哮喘的病例；⑦系列x線胸片示肺部浸潤性陰影進(jìn)行性加重；⑧肺損傷后，無其他原因，很快就發(fā)生呼吸衰竭。

目前多選用定容型呼吸機(jī)為肺損傷病人做機(jī)械通氣。這類病人的肺部順應(yīng)性下降和氣管阻力增加但定容型呼吸機(jī)釋出的潮氣量不會降低。為大多數(shù)肺損傷合并呼吸功能不足的病人，給予潮氣量10～15ml/kg和呼吸頻率12～14/min，而肺實(shí)變的病例也許需要增加每分通氣量合并低碳酸血癥和堿中毒的病例應(yīng)在病人氣管與呼吸機(jī)的活瓣之間連接一根40～120cm的導(dǎo)管，以增大無效腔氧濃度控制在40%以下。

大多數(shù)人建議采用間歇強(qiáng)制通氣(imi)＋呼吸末期正壓(peep)的機(jī)械通氣方式患者可自主呼吸平均氣管壓力較低，故對心排血量的影響較小。imi允許患者不受任何阻力影響，自主地呼吸由呼吸機(jī)提供相同溫度、濕度和氧濃度的氣體，呼吸機(jī)每隔一定時間給予1次正壓通氣正壓通氣也不受自主呼吸的影響，理論上可使氣體均勻地分布到整個肺區(qū)。imi可避免過度通氣所致的呼吸性堿中毒理論上病人能自行調(diào)整paco2此外，可縮短使用呼吸機(jī)的時間。使用imi方式通氣時，由于患者與呼吸機(jī)不發(fā)生拮抗無需使用或少用鎮(zhèn)靜、麻醉或肌肉松弛劑使用peep 0.49～0.98kpa(5～10cmh2o)可以打開更多的肺泡參加呼吸以獲得更好的通氣/灌注比率另一個有用的技術(shù)是增加吸入延擱時間(inspiratory pause time)，使吸氣峰壓維持0.5～1.5s以便有額外的時間使肺泡充實(shí)和較有效的將吸入的空氣分布到肺組織內(nèi)。在正常人peep和這些措施可影響靜脈回流到心臟，但在肺損傷后已有不同程度實(shí)變的病例，這個問題不大，因?yàn)轫槕?yīng)性下降的肺會消耗掉這些高壓，不會導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)壓增高。實(shí)際上這些有害于血流動力學(xué)的影響如果出現(xiàn)在這樣的病人身上可能是血容量真的不足應(yīng)該及時擴(kuò)容治療，而不應(yīng)為此而停止呼吸治療其他原因由于呼吸衰竭，右心室后負(fù)荷增加導(dǎo)致右心室超負(fù)荷，使室間隔左移縮小左心室容量，使心搏量減少。對這種情況的治療，最好使用強(qiáng)心藥如多己酚丁胺或異丙腎上腺素也不應(yīng)停止呼吸治療。因此，對損傷病人使用正壓機(jī)械通氣的過程中更應(yīng)密切觀察善于分析判斷各種變化及時采取相應(yīng)措施，而不是一旦出現(xiàn)問題就停止呼吸治療。

對肺部損傷病人使用機(jī)械通氣的時間相對長，必須在肺部挫傷得到穩(wěn)定，x線胸片顯示浸潤性陰影明顯吸收，循環(huán)基本穩(wěn)定心排血指數(shù)＞3l/(min·m2)當(dāng)每分通氣量＜180ml/(kg·min)吸氧濃度＜40%，而pao2＞8.0kpa(60mmhg)無peep或少于0.98kpa(10cmh2o)時才可試行停用呼吸機(jī)。停機(jī)3～5次/d，每次停5～10min如生命體征無變化病情穩(wěn)定，神志清醒，則可增加停機(jī)次數(shù)及延長停機(jī)時間系列動脈血?dú)夥治稣＃瑒t可爭取在24h內(nèi)完全停用。（實(shí)習(xí)編輯：悅木）