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什么是克隆病浦江中國人民解放軍海軍總醫院

克羅恩病是消化道慢性復發性炎癥性疾病，大多數手術治療后復發，需要再次外科治療。國內因患者和醫生對該病重視不夠，手術率不高。文獻報道，術后1年內鏡檢查發現有28%-73%的患者腸黏膜炎癥復發，接近50%的患者出現臨床癥狀復發。因此，對于手術后預防復發和臨床治療尤其重要。

cd手術后復發包括臨床、內鏡下、組織學和影像學復發等。臨床復發主要指臨床癥狀復發，出現腹痛、腹瀉，以及日常生活受影響，cd活動指數(cdai)>200。組織學復發主要指腸黏膜組織內炎癥改變，出現腺體結構改變，腸上皮細胞增生、壞死或者脫落，白細胞浸潤和潰瘍形成等。內鏡下復發主要指在無臨床出現時，內鏡檢查發現吻合口和近端腸管黏膜炎癥改變，一般在術后6月接受內鏡復查確診。

術后復發的治療

目前對cd術后復發的臨床治療仍無標準化治療指南，除在術前營養支持治療、圍手術期對癥治療外，胃腸內科和外科專家應一起病歷討論，根據病人的情況制定合理的手術切除方案，術后應囑托患者戒煙，增強營養支持治療。

1.5-asa：使用5-asa類藥物預防性降低cd術后復發仍然存在著爭議，既往臨床分析發現術后口服5-asa可以降低cd的術后復發率和腸黏膜炎癥程度，但來自意大利的大宗病例臨床薈萃分析發現5-asa僅能降低18%患者的內鏡下復發?；?-asa有限作用，對于一些無癥狀的低危患者無需預防性治療。歐洲ibd共識指南推薦>2g/d的5-asa預防性治療可以降低cd術后復發。

2. 糖皮質激素：臨床研究顯示糖皮質激素可能對部分病人有效，可以緩解吻合口以及近端黏膜炎癥反應，但因長期使用伴隨有嚴重副作用，臨床療效仍有待觀察，但對預防cd術后復發是無效的。

3. 抗生素：文獻報道手術后7天內開始使用甲硝唑(20 mg/kg/d)，連續3月，明顯降低cd術后內鏡下復發。其他研究發現術后使用奧硝唑(1g/d)治療1年后cd臨床復發率亦顯著降低。盡管使用這類藥物使cd臨床復發有降低趨勢，但因長期使用有嚴重的并發癥，臨床應用受限。

4. 免疫抑制劑：硫唑嘌呤/6-巰基嘌呤(aza/6-mp)可有效地治療cd，控制癥狀，維持病情緩解，且可以有效地控制cd術后復發。術后2-4周開始使用aza(2-2.5 mg/kg)治療，3月后結腸鏡檢查發現內鏡下復發率為34.3%，而對照組為52.6%;1年治療后結腸鏡檢查發現內鏡下復發為43.7%，而對照組有69%，且aza治療后內鏡下黏膜炎癥分級也顯著降低。臨床研究發現術后長期維持aza治療3年以上者，5年存活率也顯著延長。而氨甲喋呤(mtx)在cd術后復發的臨床治療中報道甚少。

5. 益生菌：盡管研究發現糞便內細菌抗原在cd術后復發中起著重要作用，且術后復發多在細菌濃度較高的吻合口和近端小腸區域，但臨床研究發現益生菌治療對cd術后復發的療效仍不肯定。

6. 生物免疫治療：近期報道在手術后2-4周后靜脈使用infliximab(5 mg/kg)治療，第0、2、6周各一次，然后間隔8周使用一次，1年后內鏡下觀察發現黏膜炎癥復發率為9.1%，顯著低于對照組84.6%，內鏡下黏膜炎癥分級也明顯降低;組織病理學檢查發現炎癥復發率為27%，明顯低于對照組85%;而臨床癥狀緩解率為90.9%，明顯高于對照組15.4%;cdai積分也處于較低的水平。因此，抗tnf單克隆抗體在控制cd患者的臨床癥狀、維持緩解和預防術后復發中起著極其重要的作用。

四、cd術后臨床處理方案

首次手術治療者，若僅為腸管狹窄、無吸煙的低?；颊?，術后一般無需要藥物治療，6-12月后復查結腸鏡檢查，若未發現炎癥復發，每年內鏡檢查隨訪，不需治療。對于有吸煙史、合并腸穿孔、病變累及回腸-結腸、切除范圍>10 cm的高危患者，術后使用5-asa(3-4 g/d)預防性治療，6-12月后復查結腸鏡，若未見炎癥復發，每年內鏡檢查隨訪，不需治療;若發現腸黏膜炎癥復發，則口服aza(2.0-2.5 mg/kg/d)或者6-mp(1.0-1.5 mg/kg/d)長期維持治療，每年結腸鏡隨訪。對于再次手術治療患者，建議戒煙，使用aza(2.0-2.5 mg/kg/d)或者6-mp(1.0-1.5 mg/kg/d)治療，6-12月復發結腸鏡檢查，若無復發，繼續維持治療，每年結腸鏡隨訪;若內鏡下復發，建議使用infliximab治療。（實習編輯：張嵐）