消化性潰瘍是一種慢性疾病，對(duì)人的健康影響較大。近二十年來(lái)，隨著兒科醫(yī)生對(duì)該病在小兒時(shí)期臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)及診斷技術(shù)的提高，尤其是消化內(nèi)鏡的開(kāi)展，大大提高了小兒消化性潰瘍的診斷率。小兒消化性潰瘍并不少見(jiàn)，占胃鏡檢查兒 10.6%，與成人資料相似。多見(jiàn)于6歲以上兒童，且以十二指腸潰瘍占優(yōu)勢(shì)。

消化性潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)理迄今尚未完全明確。大多認(rèn)為消化性潰瘍的發(fā)生是胃和十二指腸內(nèi)的侵襲因子(主要是酸和胃蛋白酶)與粘膜防御失去平衡的結(jié)果。酸和胃蛋白酶的分泌在潰瘍病的發(fā)病機(jī)制中占首要地位，潰瘍的發(fā)生被認(rèn)為是酸和胃蛋白酶消化的結(jié)果，胃酸和胃蛋白酶分泌增多時(shí)胃液的消化作用增強(qiáng)，從而產(chǎn)生潰瘍，其中胃酸分泌的增多更為重要。抗胃酸分泌藥物對(duì)消化性潰瘍良好的療效進(jìn)一步證明胃酸的病因作用。1982年，marshall等［1］首先從胃、十二指腸疾病患者的胃粘膜中分離到幽門(mén)螺桿菌(hp)，多年的研究證實(shí)hp在潰瘍病尤其十二指腸潰瘍患者中有較高的檢出率，小兒十二指腸潰瘍hp檢出率為52.6%～62.9%, hp根除后潰瘍病復(fù)發(fā)率下降，說(shuō)明hp在潰瘍病因發(fā)病機(jī)制中起重要的作用。goodwin［2］提出的“漏屋頂”假設(shè)(“leaking roof”hypothesis)對(duì)消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制作了形象的解釋?zhuān)浮⑹改c粘膜比喻屋頂，胃酸為雨，由于hp破壞了粘膜屏障( 造成了漏屋頂)，胃酸(下雨)就會(huì)造成潰瘍形成(房子里積水)。抑制胃酸(不下雨)， 潰瘍就會(huì)愈合(房子里無(wú)積水)，但根本的問(wèn)題是根除hp(修補(bǔ)好屋頂)。因此，消化性潰瘍藥物治療通過(guò)以下三條途徑：⑴抑制胃酸分泌；⑵強(qiáng)化粘膜防御能力；⑶抗hp治療。

(一)抑制胃酸的治療

抑制胃酸是消除侵襲因素的主要途徑，1971年black證實(shí)胃酸分泌主要由壁細(xì)胞上組胺受體的一種亞型(h2受體)介導(dǎo)［3］，h2受體拮抗劑有很好的抑制胃酸和抗?jié)冏饔谩３Ｓ玫氖莌2受體拮抗劑見(jiàn)附表。

附表　常用h2受體拮抗劑劑量及用法

藥物 劑量

(mg*kg-1*d-1)

用法 療程 雷尼替丁 1～3 每12h 4～8周 西米替丁 10～15 hs* 4～8周 法莫替丁 0.9 hs  

* hs為睡前服用

療效以雷尼替丁較好。一般來(lái)說(shuō)，h2受體拮抗劑為相當(dāng)安全的藥物，嚴(yán)重的副作用發(fā)生率很低。最常見(jiàn)的有腹瀉、頭痛、嗜睡、疲勞、肌痛、便秘；其他少見(jiàn)的有泌乳、男性乳房發(fā)育(雷尼替丁幾乎無(wú)此副作用)；血清轉(zhuǎn)氨酶升高(主要見(jiàn)于大劑量靜脈注射患兒)；中性粒細(xì)胞減少、貧血、血小板減少；血清肌酐升高；在靜脈注射病人，有時(shí)能引起心動(dòng)過(guò)緩、低血壓甚至精神錯(cuò)亂［4］。新型的h2受體拮抗劑尼剎替丁(nizatidine)、羅剎替丁(roxatidine)，兒科尚無(wú)臨床經(jīng)驗(yàn)。

質(zhì)子泵抑制劑對(duì)酸分泌最后的步驟壁細(xì)胞分泌膜內(nèi)質(zhì)子泵(h+-k+atp酶) 活性具抑制作用，可明顯減少任何刺激激發(fā)的酸分泌。奧美拉唑(omeperazole)0.7 mg*kg-1*d-1，每天清晨頓服，療程2～4周，潰瘍絕大多數(shù)能愈合。

前列腺素具有細(xì)胞保護(hù)作用，強(qiáng)化胃腸粘膜防衛(wèi)能力，但其抗?jié)冏饔弥饕谟谄鋵?duì)胃酸分泌的抑制，喜克潰(misoprostol) 是目前應(yīng)用于臨床的前列腺素?cái)M似品，治療效果大致相當(dāng)于h2受體拮抗劑，副作用較多，不作為常規(guī)治療藥物，主要用于非甾體抗炎藥(nsaid)服用者，預(yù)防或減少胃潰瘍的發(fā)生。

抗膽堿能制劑因副作用大，療效有限，很少應(yīng)用。抗酸劑比較常用的是氫氧化鋁凝膠。

(二)強(qiáng)化粘膜防御能力

硫糖鋁：治療潰瘍的確切機(jī)制尚不完全清楚。有人認(rèn)為該藥能在潰瘍表面形成保護(hù)膜從而防止酸侵入，與胃蛋白酶結(jié)合抑制其分解蛋白質(zhì)，也可刺激局部前列腺素分泌。療效相當(dāng)于h2受體拮抗劑，常用劑量為10～25 mg*kg-1*d-1，分四次，療程4～8周。主要優(yōu)點(diǎn)是安全，偶爾可引起便秘、惡心。該藥分子中含鋁，長(zhǎng)期服用，尤其當(dāng)腎功能不全時(shí)會(huì)引起鋁中毒。

膠態(tài)次枸櫞酸鉍鉀(cbs)：作用機(jī)制可能為：潰瘍隔離作用，保護(hù)粘液，促進(jìn)胃上皮細(xì)胞分泌粘液，抑制人體胃蛋白酶對(duì)粘液層的降解，促進(jìn)前列腺素的分泌，與表皮生長(zhǎng)因子形成復(fù)合物：使生長(zhǎng)因子聚集于潰瘍部位，從而促進(jìn)再上皮化和潰瘍愈合，更具抗hp作用。劑量6～8 mg*kg-1*d-1,分三次, 療程4～6周。cbs治療消化性潰瘍療效與h2受體拮抗劑相似，主要優(yōu)點(diǎn)在于能減少潰瘍的復(fù)發(fā)率。此可能與其對(duì)hp有殺滅作用有關(guān)。cbs可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆轉(zhuǎn)損害、急性腎功能衰竭。尤其當(dāng)長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用時(shí)，小兒應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，嚴(yán)格掌握劑量和用藥時(shí)間。最好有血鉍監(jiān)測(cè)。

呋喃唑酮：國(guó)內(nèi)研究證明呋喃唑酮治療消化性潰瘍有效，作用機(jī)制是抑制體內(nèi)單胺氧化酶活性，提高體內(nèi)多巴胺活性。多巴胺抑制胃酸分泌，胃運(yùn)動(dòng)和擴(kuò)張血管，從而維持胃粘膜完整性，對(duì)胃粘膜起保護(hù)作用。呋喃唑酮能抑制hp，可能也是其治療機(jī)制之一。常用劑量5～10 mg*kg-1*d-1，分三次連續(xù)2周或第1周10 mg*kg-1*d-1，第2周5 mg*kg-1*d-1。副作用較大，可有惡心、嘔吐等胃腸不適，皮疹，末梢神經(jīng)炎等，療程不超過(guò)2周。

(三)抗hp治療

目前抗hp治療中常見(jiàn)有兩個(gè)名詞。一為清除率(clearance rate)，指抗hp一個(gè)療程結(jié)束時(shí)的 hp陰轉(zhuǎn)率；另一為根除率(eradication rate)， 指抗hp一個(gè)療程結(jié)束4 周后的hp陰轉(zhuǎn)率。后者真正代表hp被殺滅。 在進(jìn)行臨床觀察和考核藥物療效時(shí)應(yīng)以根除率作標(biāo)準(zhǔn)。

hp與小兒消化性潰瘍密切相關(guān)，hp的根除顯著地降低了消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生率。一些研究表明，短療程(1～2周)的根除hp治療可使?jié)兊玫接稀Ｒ虼耍衕p感染的消化性潰瘍，不管是初發(fā)還是復(fù)發(fā)，除用抗胃酸分泌的藥物外，需用抗菌藥物治療［5］。臨床上應(yīng)用的藥物有：cbs每天6～8 mg/kg、羥氨芐青霉素每天50 mg/kg、甲硝唑每天25～30 mg/kg、克拉紅霉素每天15～30 mg/kg。已證明奧美拉唑具抑制hp生長(zhǎng)的作用。由于hp棲居的部位環(huán)境的特殊性，不易被根除。單用一種藥物不能取得較高的根除率，需應(yīng)用2～3種藥物合并的二聯(lián)或三聯(lián)療法，以達(dá)根除目的。以鉍劑為中心藥物的治療方案如“cbs 6周+羥氨芐青霉素4周或甲硝唑2～4 周或呋喃唑酮2周”，“cbs+羥氨芐青霉素+甲硝唑(呋喃唑酮)”等治療方案取得較好的根除率，但療程長(zhǎng)；奧美拉唑二聯(lián)或三聯(lián)療法如“奧美拉唑+羥氨芐青霉素或克拉霉素 2周”，“奧美拉唑+克拉紅霉素+甲硝唑2周”，療程短，取得較高的根除率。今后我們還需不斷探索新的hp治療方案找出一些根除率高、副作用小、價(jià)格便宜的方案。

(四)治療實(shí)施

初期治療：h2受體拮抗劑作為首選藥物；硫糖鋁也可作為第一線(xiàn)治療藥物。療程4～8周；奧美拉唑用于年長(zhǎng)兒及難治性潰瘍；hp陽(yáng)性患兒應(yīng)同時(shí)進(jìn)行抗hp治療。

維持治療：對(duì)多次復(fù)發(fā)、癥狀持久不緩解，伴有并發(fā)癥，合并危險(xiǎn)因素如胃酸高分泌,持續(xù)服nsaid、或hp感染等可予h2受體拮抗劑維持治療。近來(lái)報(bào)道以?shī)W美拉唑維持治療更好。

1.正規(guī)每日維持治療：小劑量h2受體拮抗劑或奧美拉唑維持，療程1～2年或更長(zhǎng)。

2.間歇全劑量：患兒出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀復(fù)發(fā)或胃鏡證實(shí)潰瘍復(fù)發(fā)時(shí)，給予一療程全劑量治療。

3.按癥狀需要自我監(jiān)護(hù)治療：即當(dāng)癥狀復(fù)發(fā)時(shí)，給予短程治療，癥狀消失后停藥。（實(shí)習(xí)編輯：小雨）