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心肺疾病對肺栓塞的影響黃茂江蘇省人民醫院

心房顫動（房顫）是心臟病急診中最常見的心律失常。據統計，在有心律失常的急診患者中，約40%是房顫。一位患者以房顫來就診，醫生究竟如何處理？如果不考慮評價原則和隨之而來的處理原則，則會認為將房顫轉復是唯一的目標。心律失常急診處理的最大進展是要將患者進行危險分層，然后進行不同的處理。房顫的患者會有各種不同的情況，治療策略也不相同。

對任何一種急性心律失常，首先需要評價的不是心律失常本身，而是它所造成的血流動力學狀態。房顫也是這樣。要評價患者的房顫是否產生了不可接受的血流動力學改變，如暈厥，休克，誘發了更嚴重的心律失常（如室性心動過速）。這種情況可見于肥厚梗阻性心肌病突然發生房顫，心肌梗死急性期新出現的房顫，預激綜合癥合并快速房顫伴有室性心律失常等。對這些情況，沒有時間進行仔細評價，也沒有機會使用藥物，唯一的治療目標是立即電復律，否則將危及生命。

如果血流動力學穩定，那么首先要通過病史，體檢和必要的輔助檢查了解患者是否伴有器質性心臟病，在急診的情況下特別要注意是否伴有心肌缺血和心功能不全，并初步判斷房顫與疾病加重之間的關系。房顫的處理原則，首先當然是基礎心臟病和誘發因素的處理，如果房顫只是伴隨的因素，而主要情況是疾病本身，則這一點更為重要。比如一位患者有風濕性心臟瓣膜病，明顯心衰，同時有快速房顫。此時我們要判斷這種心衰是由新發生房顫所致，還是心衰加重另有原因。如有感染，停藥等因素，同時已知房顫存在多年，那么可以判斷此次是因心衰加重而使房顫的室率加快。處理上就應該以控制心衰及其誘發因素為主，而不是強行用鈣拮抗劑等藥物減慢心率。隨著心衰的控制，房顫的室率會自然而然地減慢。但若患者以往沒有心衰或心衰不重，此次為新發生的房顫，也許后者就是前者的原因，就要更加積極地處理房顫。如果搞不清楚因果，應該以基礎疾病的處理為主。如果經過評價不伴有明顯的器質性心臟病，是新發生的孤立性房顫，則可以直接處理房顫本身。

伴有預激綜合癥的房顫是一個特殊問題。由于快速的心房激動可以通過旁路下傳，造成快速室率，有時可誘發室性心律失常。而目前所使用的藥物，還沒有一種可以類似終止室上速那樣可以十分有效地終止房顫。等待時間長了，出現問題的可能性也越大。所以現在主張，雖然可以試用一種藥物（如普羅帕酮，胺碘酮），但不要對藥物終止寄托太大的希望，應該考慮同步電復律，既安全又有效。

另外一項重要的評價內容是了解房顫的發作時間是否在48小時以內。通過臨床實踐和循證醫學的進展，心房顫動合并血栓栓塞的問題已經被提到了前所未有的高度，在急診領域也是如此。指南要求我們要盡一切可能了解房顫的發作時間，以判斷是否以及如何抗凝治療。如果涉及轉復，這一點尤其重要。不論是電轉復還是藥物轉復，血栓栓塞的危險是一樣的。如果房顫在48小時以內，且合并明顯的血流動力學障礙，則不要考慮抗凝，立即著手轉復。發作超過48小時，或發作時間不詳，首先了解患者是否具有血栓栓塞的危險因素（如高血壓，糖尿病，冠心病，血栓栓塞史，高齡等）。具有一項或以上的危險因素，在急診處理時就要考慮抗凝的問題。發作超過48小時且合并血流動力學障礙，需要轉復，應該給予普通肝素誘導抗凝（用aptt指導）后轉復，以后按常規接續華法林抗凝至少4周。需要指出的是在這種情況下目前還沒有使用低分子量肝素的證據。而沒有血流動力學障礙，尤其是合并有上述危險因素，則不主張轉復，或至少華法林抗凝3周后再轉復。雖然食管超聲心動圖可以用來評價有無心房血栓，但在急診情況下往往不可行。而且就是食管超聲心動圖沒有證實心房血栓，若患者具有危險因素，還是要考慮抗凝的問題。即使不打算轉復，只控制心室率，也要注意患者的抗凝治療。有些患者伴有血栓栓塞的危險因素，看完急診后就再也沒有去門診詳細檢查，而事后就發生了栓塞事件。所以在房顫急診處理后應該告知患者是否需要抗凝的問題，并指導患者找有關醫生（如抗凝門診）去進一步治療。

對房顫本身究竟是節律控制（轉復）還是室率控制，爭論了多年。近年有些大規模臨床試驗的結果發表，總體來說在某些特定的患者，室率控制與節律控制對預后的影響沒有很大差別。但這主要是對慢性房顫患者而言。對房顫的急診處理，沒有更多的循證醫學證據支持。2005年aha心肺復蘇指南中規定，房顫的處理原則總體來說是兩點：血流動力學穩定的房顫應該以控制心室率為主，轉復適用于血流動力學不穩定的房顫。為什么血流動力學穩定的房顫要以控制心室率為主？首先部分患者是陣發房顫，一般會自行轉復，控制了心室率，雖然不能達到轉復的目的，但可以減輕患者的癥狀，同時使疾病向好的方面演變，也有利于自行轉復。其次，如果是合并器質性心臟病或心肌缺血或心功能不全，如果沒有完全解決其他問題則急于轉復，有時結果會適得其反，出現抗心律失常藥物的副作用，反而造成新的血流動力學不穩定。從實踐的角度，有時很難搞清楚患者房顫發作的時間，也不了解房顫是陣發還是持續。因此如果不是必須，控制心室率是比較穩妥的途徑。但這不應該被錯誤地解釋為急診房顫都不需要轉復。

在藥物的使用方面，某些藥物不具有轉復作用，或不推薦用于轉復，如β-阻滯劑，鈣拮抗劑，洋地黃。這些藥物主要用于心室率的控制，前兩者適用于無心衰和預激的患者，后者適用于有心衰的房顫。有時用了這些藥物后轉復了，其實多數可能是自行轉復，也可能是控制了房顫的某些誘發因素（心衰或缺血），使基礎病情好轉，但明確不是藥物的直接轉復作用。現在我國常用的抗心律失常藥，如靜脈普羅帕酮，胺碘酮，同時具有轉復和控制心室率的作用，因此在使用時要做好出現兩種不同結果的準備。除了胺碘酮在心衰時，或其他藥物無效或禁忌時可以用來控制心室率外，這兩種藥物都不推薦用于一般患者心室率的控制。用了就是考慮要轉復。轉復成功自然好，下面的問題是要不要接替用抗心律失常藥物維持。如果急性期用藥后沒有轉復，首先決定是否進行擇期轉復，如果需要，則口服相應的藥物，等待轉復的出現，或擇期電轉復。如果擬改為控制心室率，雖然這兩種藥物已經使心室率得到了一定的控制，但下面就不要繼續使用了，尤其不要接替口服相同的抗心律失常藥，而應考慮換用適合患者的其他控制心室率的藥物（β-阻滯劑，鈣拮抗劑，洋地黃等）。

房顫的急診處理，有兩句話應該記住：一是不要只考慮房顫本身，要注意基礎疾病和誘因的情況，二是需要結合指南的要求和患者的具體情況采取不同的處理策略。（實習編輯：小鹿）