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心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)病原因王炎華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院

毒理　　

急性中毒多因熏蒸時倉室密閉不嚴，防毒面具失效和容器、管道等破損外溢，吸入含毒氣體所致；熏蒸后未充分通風換氣清除余毒，也可引起中毒。曾有過用該品熏書庫殺滅衣魚（一種寄生蟲），事后通風換氣不徹底，致使工作人員和讀者發(fā)生亞急性中毒的事故。氯化苦吸入毒性較氯氣大3～4倍，約為光氣的一半，主要損害中小支氣管和肺泡，由此可導(dǎo)致中毒性肺炎和肺水腫。人對該品的嗅覺閾為7.3～8.4 mg／m3，故易被察覺，具警戒作用。濃度升至50 mg／m3接觸10分鐘或100 mg／m35分鐘，人均不能忍受；100 mg／m3持續(xù)吸入數(shù)分鐘即可引起呼吸道損傷；800 mg／m3吸入1／2小時或2 000 mg／m3吸入10分鐘均可致人死亡。

氯化苦的致毒作用有：

1.對眼、鼻和呼吸道的直接刺激該品蒸氣對眼、鼻、口咽及呼吸道黏膜有明顯的直接刺激作用，引起大量流淚、眼損傷及類似氯氣、光氣等刺激性氣體對呼吸道氣血屏障組織的毒害作用。

2.高鐵血紅蛋白形成作用氯化苦吸收后部分可轉(zhuǎn)變成亞硝酸鹽和醛類，前者可使血紅蛋白氧化為高鐵血紅蛋白，加重機體缺氧，但罕有達到出現(xiàn)化學性青紫的程度。

3.對毛細血管內(nèi)皮有直接損害作用該品可直接損害毛細血管內(nèi)皮，并有可能通過致敏作用引起血小板減少，由此可致腦、心內(nèi)膜、心包下及皮下出血，對中樞神經(jīng)及心、肝、腎等臟器也有一定的損傷作用。

4.局部的傷液態(tài)氯化苦滴于皮膚或眼內(nèi)，可造成局部灼傷，并有少量由皮膚吸收，但一般不致引起全身中毒。

臨床表現(xiàn) 　　

1.急性中毒急性中毒分輕、重兩級，接觸后幾乎立即顯現(xiàn)其刺激作用，發(fā)病順序是眼刺激→上呼吸道炎→支氣管炎→中毒性肺炎和肺水腫。

（1）輕度中毒：主要為眼及呼吸道受刺激的臨床征象：①眼有刺痛、大量流淚、羞光、眼瞼痙攣，檢查見瞳孔縮小，眼結(jié)膜充血水腫，分泌物增多，角膜及虹膜可見化學性炎癥性損傷，視網(wǎng)膜充血及視力減退等；②鼻、咽癥狀有流涕、噴嚏、咽干、喉庫等，檢查見鼻、咽黏膜充血水腫；③支氣管受刺激后頻頻刺激性干咳，檢查兩肺可聞散在干、濕啰音；④呼吸、心率略快，心音偏低。

輕度中毒脫離接觸后，中毒征象逐步減輕，一般可于3～5日內(nèi)恢復(fù)。

（2）重度中毒：除刺激征象劇烈外，常出現(xiàn)呼吸困難和肺水腫表現(xiàn)，呼吸急促，胸悶有壓迫感，咯多量粉紅色或白色泡沫痰，兩肺可聞干、濕啰音。心率快而心音低鈍，可伴心律失常，較多為房性期前收縮；與此同時，尚可有惡心、嘔吐、腹痛等消化道刺激癥狀和頭暈、頭痛、乏力、神志異常等神經(jīng)中毒癥狀。檢查可見體溫輕度升高，毛細血管脆性增加，可能有皮下及內(nèi)臟出血的表現(xiàn)。多數(shù)患者視網(wǎng)膜充血，致不定期性視力減退，少數(shù)患者視網(wǎng)膜出血或視網(wǎng)膜炎，致視力頑固持久減退。個別病例肝大。

2.亞急性中毒：較長時間吸入低濃度氯化苦，可引起亞急性中毒，起病較慢，刺激癥狀輕微，但常伴有皮下出血，經(jīng)治療較易恢復(fù)。

3.實驗室檢查外周血白細胞總數(shù)增加，嗜酸粒細胞增多，血小板減少，血沉增快，可能伴有凝血功能障礙及蛋白尿。胸部x線檢查可發(fā)現(xiàn)化學性支氣管炎（用市紋理增多加深）、肺炎或肺水腫（透光度降低，浸潤病灶等）相應(yīng)改變。但這些均無診斷特異性。胸部x線檢查是重要的參考依據(jù)，但應(yīng)注意與其他刺激性氣體（氯氣、光氣、氮氧化物等）中毒區(qū)別。

4.毒物鑒定

（1）液態(tài)氯化苦定性：加一滴試樣于5m120％硫化鈉溶液中，封閉試管片刻后，氯化苦原有的辛辣味即消失。

（2）氣態(tài)氯化苦測定：有如下兩種方法：①將氣態(tài)氯化苦通入乙醇鈉溶液中，然后檢測亞硝酸鹽；②將氯化苦氣體通入4％硝酸鈉溶液中，然后檢測氯化物。

（3）空氣中氯化苦含量測定：將氣體收集于異丙醇中，氧化后用鹽酸中和，使釋出的亞硝酸與氨基苯磺酸反應(yīng)，然后再與n－1一茶基乙二胺耦合，再用分光鏡于540 nm處測定。此外，也可用氣相層析或示波極譜儀直接測定。

診斷　　

熏蒸類中毒

急救處理　　

1.現(xiàn)場處理與救治急救者應(yīng)戴防毒面具（選擇供氣式較好）進人現(xiàn)場，迅速將中毒者移至上風向空氣新鮮處。與此同時，如繼續(xù)有氯化苦液泄漏，尚應(yīng)作堵漏處理。現(xiàn)場泄漏處應(yīng)噴灑大量亞硫酸鈉、硫化鈉或多硫化鈣液，它們能較好地破壞氯化苦，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槁然c，以防繼續(xù)危害人群。中毒者移離現(xiàn)場后，應(yīng)脫除污染衣服，靜臥保暖，吸新鮮空氣，有條件者應(yīng)予吸氧。

2.對癥綜合治療目前尚無特效的藥物解毒治療，主要作對癥治療、支持治療等綜合處理。

（1）氧療：凡中毒者均宜給氧，呼吸困難者可用氧氣面罩、氧氣帳、呼吸道內(nèi)高頻給氧等方法大流量給氧。因氯化苦對呼吸道有直接損害，一般不宜用人工加壓輔助呼吸供氧。

（2）霧化吸入：有呼吸道刺激的一般病例，可用1％～2％碳酸氫鈉液作超聲霧化吸入，或吸入抗煙劑（乙醚20 ml，氯仿、乙醇各20 ml，加氨水5～10滴），有鼻塞者先用0.5％～1％麻黃素滴鼻；嚴重病例于超聲霧化液中加入支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素和抗生素，有泡沫痰者尚應(yīng)加消泡劑二甲硅油（消泡凈），成人每次用1％二甲硅油15～45 ml。

（3）眼損害處理：先用2％碳酸氫鈉液、生理鹽水或2％～3％硼酸液沖洗，然后滴氯霉素和可的松點眼液，其后再涂2％氨苯磺胺或金霉素軟膏，并應(yīng)讓患者戴上黑色護目鏡。

（4）全身治療：①補液利尿：適當于補液中加用高滲葡萄糖、維生素c和硫代硫酸鈉，以利毒物排泄和輔助消除毛細血管損傷和致高鐵血紅蛋白形成的毒作用；②中毒性肺水腫救治：參照總論以糖皮質(zhì)激素為主的綜合治療處理；③止血治療：有出血現(xiàn)象者除用止血藥物外，尚應(yīng)加用大劑量維生素c和糖皮質(zhì)激素靜脈滴注。

（5）皮膚污染處理：污染局部先用肥皂水清洗，然后再用清水沖洗，其后根據(jù)損害程度按化學酸灼傷處理。