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室性心動過速的臨床表現邱春光鄭州大學第一附屬醫院

連續3個或3個以上的室性早搏即為陣發性室性心動過速。陣發性室性心動過速是心室異位激動引起的快速型發作性心動過速。

發生機理：①心室內折返：如果每次發作的第一個心搏與其前面的搏動配對間期固定，則高度提示為折返機理。②心室內異位起搏點自律性增高。③并行心律。

心電圖特征：

（1）連續3次以上的快速室性早搏，qrs波群畸形，時限≥0.12秒。

（2）頻率140～180次/分，有人報告為160～250次/分，也有<140次/分的報道。心室率規則或略不規則。

（3）發作開始突然，終止突然。

下列情況之一有助于陣發性室速的診斷：

（1）發現竇性激動傳入心室，即正常的p—qrs—t波群，形成心室奪獲或室性融合波，則室速之診斷無疑。

（2）如果p波與qrs波群無關，有房室分離現象，其p波的頻率慢于qrs波的頻率。

（3）qrs波群形態與不發作時室性早搏的形態一致。

臨床表現：陣發性室性心動過速發作持續時間不等，根據24小時動態心電圖觀察結果表明，有時室速只是瞬間就過去了；有的持續數分鐘，很少有病人能持續數小時或數日。病人自覺心悸，有心率增快感。心室率增快時，由于心排血量降低，常伴有血壓下降、頭暈、胸悶、惡心、嘔吐、心絞痛、心力衰竭或心源性昏厥發作，甚至發展為心室顫動。少數患者發作時心率不快，又無器質性心臟病，則癥狀較輕，或僅有輕度心悸感，甚至無癥狀。體檢發現典型體征為頸靜脈搏動，心尖部第一心音響度常常改變及出現大炮音，可聞及第一心音寬分裂。刺激迷走神經對發作大多數無影響。

鑒別診斷：室速與室上性心動過速的鑒別是非常重要的，因為處理原則是不同的：

（1）室上速的頻率常快于室速，但二者重疊太大，故心率只能作為輔助鑒別標準。若頻率>250次/分，通常診斷室上速的可能性較大。有時預激綜合征合并心房纖顫，心率亦>250次/分。

（2）絕大多數室上速伴室內差異傳導，qrs時限<0.14秒；而室速約69%者≥0.14秒。

（3）室上速伴室內差異性傳導者額面qrs軸多為正常或右偏；而室速常為電軸顯著左偏。

（4）心電圖胸前導聯v1～v6的qrs主波全部向上或全部向下，如能除外預激綜合征合并心房纖顫，則可診斷室速。

（5）qrs波群起始部分的初始向量正常者常提示室上速伴室內差異性傳導。

室速與其它寬qrs室上速的鑒別：必須知道病人平時心電圖是否有束支傳導阻滯或預激圖形，有的需做心臟電生理檢查才知道病人是否有隱性預激。了解此情況后，對鑒別上述情況常有用。原來就有束支傳導阻滯、心房撲動伴kent束2：1前向傳導、房性心動過速伴kent束2：1或1：1前向傳導，預激綜合征合并逆向型折返室上速、經mahaim纖維前向傳導的折返型心動過速等情況，則應考慮為室上性心動過速。（實習編輯：權小龍）